Approccio scientifico e gnatologia.

Posted on : 26-04-2011 | By : Daniele | In : filosofia della scienza

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Questo approccio, che vale per tutte le branche della medicina, vale soprattutto per la gnatologia, tra le scienze mediche con il maggior numero di approcci terapeutici, spesso sostenuti da odontoiatri poco disposti a considerare le opinioni degli altri. Ciò non succede per le altre branche dell’odontoiatria come la chirurgia, l’implantologia, la scienza dei materiali, ecc. La spiegazione che mi sono dato è che tutte queste possono limitare il campo di osservazione al solo distretto orale, o nei distretti immediatamente adiacenti. Se è necessario inserire un impianto in una zona mascellare si dovrà valutare lo spessore osseo e l’altezza tra la cresta edentula e il seno mascellare. Nel caso dei disordini temporomandibolari si prendono in esame i rapporti dentali, senza valutare  in maniera scientifica quanto questi rapporti possono causare modifiche a distanza. Alcuni prendono in considerazione questi rapporti in maniera troppo empirica. Il trigemino è troppo spesso “terra di nessuno”. Gli odontoiatri, sono concentrati sui denti. I neurologi, pur essendo il trigemino il più voluminoso nervo cranico, limitano spesso le loro conoscenze alle possibili terapie della nevralgia trigeminale, dando talvolta l’impressione di trascurare (almeno alcuni) i meccanismi fisiopatologici con cui questi dolori sono insorti. Il riflesso trigemino cardiaco ad esempio è stato definito il più potente riflesso autonomino del vertebrato, (1) e due Autori tanto tempo fa hanno dimostrato, attraverso un bellissimo esperimento, la correlazione tra trigemino e sistema dell’equilibrio nel vertebrato (2).

Filosofia di ricerca.

 

Per tutti quelli che si approcciano allo studio della gnatologia, vanno fatte alcuna considerazioni metodologiche. Comincerei dalla lettera che Cartesio, scrive a un amico: «Se abbiamo un cesto di mele in cui molte sono marce, e che quindi fanno marcire anche le altre, che fare se non svuotare tutto il cesto e riprendere le mele una a una per mettere quelle buone nel nostro cesto e buttare nel letamaio le altre, quelle marce?». Nello stesso modo come fare a sapere quanto di quello che sappiamo, o che crediamo di sapere, è giusto e quanto è errato? Dobbiamo fare come Cartesio, rifiutare le verità esteriori e quelle insegnate e trasformarle in dubbio radicale. Svuotare tutto il cesto delle mele finché non ne rimane solo una, “io penso”, questa la sola certezza il “Cogito ergo sum”. Cartesio rifiuta tutte le verità insegnate e le trasforma in dubbio, svuota il cesto di tutte le mele lasciandone solo una. La sola certezza, “io penso”.

Metodo induttivista descritto da Bertrand Russell  nella metafora del “Tacchino induttivista”, ripresa in seguito da Karl Popper. Un tacchino decise un giorno di formarsi una visione scientifica del mondo.  Si accorse subito che gli veniva portato il cibo tutte le mattine alle nove. Non trasse conclusioni affrettate e prolungò le sue osservazioni. Il lunedì, il martedì, tutti i giorni della settimana, che piovesse o ci fosse il sole, facesse caldo o freddo, tutte le mattine alle nove lui era nutrito. Quest’osservazione si rivelò falsa la vigilia di Natale. Non è specificato a quale ora, ma al tacchino fu tirato il collo. L’errore era nell’aver confuso il ragionamento induttivo con quello deduttivo.

Il ragionamento deduttivo parte da affermazioni generali, di tipo teorico, che si danno per scontate. I polli ad es. sono costituiti da una testa, un collo, le ali, il petto, le cosce, ecc. Se visitassimo una fabbrica dove imbustano le cosce di pollo, seguendo un ragionamento deduttivo, conoscendo le premesse teoriche di carattere generale, si può affermare che si tratta di pollo. La complessità è che le leggi logiche cui si fa riferimento e affidamento sono di grande importanza. Se una sola di esse non è verificata o non è verificabile, il metodo deduttivo crolla (in quel caso) miseramente. È possibile arrivare a stabilire correlazioni e conclusioni che ne escludano altre, oppure elaborare delle previsioni. Consente di prevedere fatti non osservati, ma che devono necessariamente accadere se le premesse sono vere. Permette inoltre di asserire false quelle conclusioni in cui una o più premesse non risultino vere. Semplicisticamente si può dire che, nel metodo deduttivo, dalla teoria si giunge alla pratica.

L’induttivo dalle osservazioni pratiche arriva a quelle generali. Salvo il rischio di finire nel forno come il tacchino nel giorno del ringraziamento della storia di Russel.

Evidence based medicine (EBM)

 

o medicina basata sull’evidenza.

 

La traduzione letteraria del termine non rende il giusto rilievo alla metodica, la medicina in quanto tale è da sempre basata sull’evidenza clinica. Tale concetto in realtà è relativo alla letteratura scientifica e vuole significare che è possibile basare le proprie decisioni, diagnostiche e terapeutiche, solo sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica.

Tutto cominciò con un famoso libro (Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services) scritto nel 1972 dall’epidemiologo inglese Archie Cochrane, contro la mancanza dello studio delle evidenze sperimentali da parte di molti medici, che preferivano utilizzare pratiche consolidate dalla consuetudine ma non sempre di accertato valore scientifico e/o medico e che non tenevano in nessuna considerazione le evidenze sperimentali presenti nella letteratura scientifica. Nel 1992 un’associazione di medici inglesi di volontari provvede a raccogliere gli studi randomizzati e controllati, ed effettuano revisioni sistematiche nella propria area di competenza. In onore al grande epidemiologo prendono il nome di Cochrane Collaboration, gli studi prodotti si trovano nella Cochrane Library.

La traduzione corretta indica invece che si deve partire dai risultati della ricerca e dalla letteratura scientifica. Solo da questa si devono fare osservazioni cliniche, impostare le terapie, ecc.

Sackett D.L. lo definisce come: “Il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche”

È possibile basare le proprie decisioni, diagnostiche e terapeutiche, sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica.

1.       Gorini C, Jameson HS, Mendelowitz D.  Serotonergic modulation of the trigeminocardiac reflex neurotransmission to cardiac vagal neurons in the nucleus ambiguus. J Neurophysiol. 2009 Sep;102(3):1443-50. Epub 2009 Jun 24.

2.       Petrosini L, Troiani D. Vestibular compensation after hemilabyrinthectomy: effects of trigeminal neurotomy. Physiol Behav. 1979 Jan;22 (1):133-7

Approfondimenti

http://www.gimbe.org/eb/definizione.asp sito del Gruppo Italiano per la Medicina Basata sull’Evidenza.

http://www.edurete.org/public/evidence_based_medicine/corso.aspx?mod=4

http://www.anmco.it/download/pdf/associazione/community/bacheca/master/presentazione_master.pdf

L’Università degli studi di Modena e di Reggio Emilia in collaborazione con il Centro Cochrane Italiano – Istituto Mario Negri, Milano organizzano un MASTER in EVIDENCE BASED MEDICINE  e METODOLOGIA DELLA RICERCA SANITARIA. Tra gli argomenti c’è l’ interpretazione   e  la valutazione critica della  letteratura scientifica.

Dolore al ginocchio (gonalgia), al collo (cervicalgia), alla schiena (lombalgia) e postura

Posted on : 26-04-2011 | By : Daniele | In : postura

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Presentiamo alcuni casi clinici per comprendere l’importanza dell’argomento.Primo caso clinico.Ragazzina di 12 anni che si presenta nel mio studio per terapia ortodontica. Alla bimba è stato proposto l’appoggio di un insegnante di sostegno per le gravi difficoltà scolastiche. Si sottopone la ragazzina ad un esame su pedana stabiloposturometrica (a celle di carico). Sono presenti anomalie posturali evidenziabili con il semplice uso del filo a piombo. Foto 1
Foto 1

I grafici si leggono con un codice colore: verde distribuzione dei pesi corretta, giallo alterato in quel punto (tra il 2 ed il 4%) rosso alterato oltre il 4%. Quando la punta del triangolo è in basso il carico è troppo ridotto, se la punta è in alto il carico è eccessivo. A sinistra soggetto in situazione abituale (come lei sta di solito), si nota 8,8 kg di più a sinistra, marcato aumento del carico sul primo dito del piede sinistro e carico marcatamente ridotto sul tallone destro. Si potrebbe mettere un plantare per riequilibrare il carico, però…….. nel grafico a destra si fa chiudere gli occhi alla ragazzina. Immediatamente il carico passa da 8,8 kg di differenza a 4,3. Si esegue un banale test di convergenza oculare, si avvicina cioè la punta della matita alla punta del naso. I soggetti che hanno una normale convergenza vedono una matita sola, la ragazzina ne vede due. Altri test semplici confermano il difetto. Si invia all’oculista per la visita e la necessaria prescrizione di occhiali.

Foto 2
Foto 2

Gli 8,8 kg di differenza presenti all’inizio sono diventati 3 etti come si può vedere nel grafico a sinistra. La pallina al centro indica il baricentro totale, quella destra il baricentro del piede destro (avanzato rispetto agli altri), quella a sinistra il baricentro del piede sinistro. Nel grafico a destra rialzo la masticazione con un rullo salivare e i baricentri si allineano in maniera migliore. L’ortodonzia, per la quale la bimba si è rivolta al mio studio, determina un miglioramento modesto della situazione posturale, mentre la correzione del difetto visivo è molto più importante.

Foto 3
Foto 3

Foto 4
Foto 4

Nei grafici precedenti si studia le variazioni del baricentro totale (grafico a sinistra) e di quelli dei due piedi. Valutare solo i piedi e farci un plantare è sbagliato e talvolta pericoloso. Se si corregge la visione, se si rialza la masticazione, ecc. si modificano tutti parametri. Quando si fa terapia posturale correggendo l’occlusione dentale, si correggendo la vista, si fa un bite, ecc. si deve prima aver fatto diagnosi.

Nel secondo caso clinico la paziente ha fatto due bite per il dolore alle ginocchia (gonalgia) senza risultato.

Foto 5
Foto 5

Foto 6
Foto 6

Nel grafico a sinistra si vede che la paziente ha in abituale un carico di 33,8 kg di più sull’arto destro. Nel grafico al centro si è stimolato la propriocezione trigeminale attraverso l’inserimento di rulli di cotone, con peggioramento della distribuzione dei carichi. Nel grafico a destra si è stimolato il sistema sensoriale podalico (piedi).  La situazione è nettamente migliorata, i 33,8 kg di differenza tra gli arti, sono diventati 500 gr.

Foto 7
Foto 7

II baricentro complessivo è normalmente di 22 mm a destra e 23 indietro (traccia in azzurro SR). Con la stimolazione dei muscoli della masticazione, la situazione rimane pressoché invariata (CR traccia in rosso, mentre con la stimolazione della propriocezione podalica (piedi), la situazione è parecchio migliorata passando a 3,9 mm a sinistra e 7,00 mm indietro (traccia rosa UD).

Foto 8
Foto 8

Baricentro dei piedi destro e sinistro. A sinistra il baricentro del piede in abituale (SR colore azzurro) è 31,3 mm a sinistra e 12 mm in avanti. Con la stimolazione dei muscoli della masticazione attraverso rulli (CR colore rosso) la situazione rimane pressoché invariata 31,8 mm. Dopo stimolazione dei piedi i 31,3 mm a  sinistra diventano 12,8 mm ed i 12,8 mm in avanti diventano 1,7 mm. Per l’altro piede accade qualcosa di simile. Si deve inviare la paziente dal fisiatra (o dall’ortopedico) per confezionare il plantare, che essendo su misura darà miglioramenti superiori a quelli avuti su pedana, dove si è eseguito solo una generica stimolazione. Fare il bite è quindi sbagliato. La prima cosa da fare è la diagnosi. Questa paziente è affetta da grave malattia reumatica (artrite reumatoide) e si raccomanda con insistenza di proseguire le indicazioni e le cure del reumatologo.

Terzo caso clinico.

Foto 9
Foto 9

Foto 10
Foto 10

Paziente donna con tallonite sinistra ed ernia L4-L5 in abituale (primo grafico a sinistra) la differenza tra gli arti è 6,0 kg di più nel piede di sinistra, il sovraccarico è maggiore sul tallone (oltre il 4% del normale corrispondente al colore rosso) ed una riduzione di peso in corrispondenza delle celle di carico delle prime dita dei piedi e sul quinto dito piede destro. Nel grafico centrale stessa paziente con rulli salivari in bocca, lo squilibrio passa a 4,0 kg, il peso sul tallone sinistro si corregge (il colore da rosso diventa verde), rimane un aumento di peso (2-4% corrisponde al colore giallo) in corrispondenza della cella di carico posta sotto il dito del quinto dito del piede . Si nota che i baricentri (quello totale, del piede destro, del piede sinistro) si avvicinano alla linea ideale. Nel grafico a destra la stessa paziente dopo aver portato il bite per un mese la differenza di peso tra gli arti è passata a 700 grammi.

Foto 11
Foto 11

Nel grafico precedente si vedono i “gomitoli” (area coperta dalla proiezione del baricentro a terra) al momento della prima registrazione (abituale), in azzurro indicato con il nome SR (13 mm a sinistra e 24,8 indietro), in rosso UD dopo un mese di terapia con il bite (7,4 mm a sinistra e 10,4 a destra).

Foto 12
Foto 12

Nella parte sinistra del grafico (piede sinistro) è indicato in azzurro SR il “gomitolo” del baricentro del piede destro al momento della prima visita che risulta 30,5 mm indietro; in rosso UD dopo un mese di terapia con bite il “gomitolo” passa a 11,7 mm indietro.

Concludendo. Nella ragazzina (primo caso clinico) l’indagine posturale ha evidenziato la stretta correlazione tra le anomalie visibili con il filo a piombo,  quelle registrabili su pedana ed i difetti visivi. Da segnalare che con la scomparsa della figura del medico scolastico, la possibilità di accedere ad un esame “olistico” che indaghi molti sistemi sensoriali (vista, oculomotricità, contatto dentale, funzionalità podalica, ecc) risulta di estrema importanza. Inviando la bambina dall’oculista si è consentito a questa di “normalizzare” il suo rendimento scolastico e di correggere (almeno in parte) i suoi difetti posturali. Solo con la collaborazione tra “posturologi” ed ortopedici saranno possibili studi su quanto queste correzioni possano influire sulla prevenzione della scoliosi. Nell’adulto (secondo e terzo caso) provate a pensare di alzarvi alla mattina con uno squilibrio di molti kg da una parte rispetto all’altra e portare tutto il giorno una valigia pesante. L’esame posturale su pedana consente di individuare terapie che riducono (od eliminano) tale squilibrio. Correggere questo porta spesso a risultati importanti. Molti “posturologi” considerano perciò questo esame (e queste terapie) come “sostitutive” ad altre  e commettono  un grave errore. Nel secondo caso il collega, ha applicato un bite laddove la diagnosi indica che il sistema sensoriale colpito è quello podalico. È necessario avvisare la paziente che l’artrite reumatoide da cui è affetta è “causa di dolore in se” e che la correzione posturale (in questo caso necessita di plantare) è solo una terapia complementare. Dato che si tratta di malattia sistemica, si invita caldamente la paziente a non modificare le terapie senza preventivo accordo con il reumatologo. Nel terzo caso il marcato sovraccarico sul tallone sinistro (dove è presente tallonite) e lo squilibrio posturale registrato, si è corretto con il confezionamento del bite. Da questo fatto si può evincere che, la sede del dolore non è necessariamente quella colpita “in primis”, ma spesso è “la vittima” di uno squilibrio che parte da lontano e difficilmente a questo correlabile senza gli strumenti di indagine posturale. Nel caso che l’ortopedico decida per una terapia non chirurgica, la fisioterapia avrà migliori risultati, nel caso decida per un intervento chirurgico si ridurranno probabilmente i tempi di recupero e i rischi di una possibile recidiva. Sia nel secondo che nel terzo caso, le terapie effettuate sono state di aiuto sul controllo del dolore al ginocchio (gonalgia) e nel mal di schiena.  Una corretta valutazione posturale deve comprendere lo studio della posizione abituale, del soggetto ad occhi chiusi, stimolando la muscolatura masticatoria (es. con rullo di cotone), la propriocezione podalica, ecc. Si ripete (per rafforzare il concetto) che nelle situazioni di dolore gli specialisti di riferimento continuano ad essere reumatologi, ortopedici, neurochirurghi, fisiatri, ecc. Costoro utilizzano, per inquadrare correttamente il caso, radiografie, analisi del sangue, ecc. Le indagini posturali non sono altro che un presidio in più per inquadrare correttamente il paziente. A rinforzo di tale concetto decine di persone hanno frequentato all’Università di Siena il corso professionalizzante di “tecnici di posturometria”, per registrare le “situazioni posturali” dei pazienti da inviare allo specialista. Abbiamo visto nei casi clinici precedenti soggetti con differenze di peso che arrivano a diverse decine di kg. È come se di mattina costoro si alzassero e portassero tutto il giorno una valigia pesantissima. La postura è la scienza che deve “pesare la valigia” ed indicare le vie da seguire per non portarla più. Si tratta di una novità che va intesa come ausilio diagnostico, al pari di radiografie, risonanze, esami del sangue. Per il reumatologo fare terapie alla paziente del secondo caso clinico con 33,8 kg di squilibrio (inizio terapia) o con solo mezzo chilo di differenza (fine terapia) è d’ausilio per la gestione del dolore associato. Per l’ortopedico avere un paziente con sei kg di differenza tra un piede e l’altro o con soli sette etti di differenza è importante. Chi avesse dei dubbi su ciò provi a portare tutto il giorno una borsa di 6 chili da una parte e poi provi a posarla, ne deriverà di sicuro una situazione di indubbio sollievo. Lo specialista (ortopedico, fisiatra, reumatologo, ecc.) che non lo fa eseguire “perde” un esame valutativo importante.
I pazienti sono stati sempre caldamente invitati a continuare le terapie precedenti.
Sedi colpite; si studia la postura a riposo perché il movimento non può essere corretto se si parte da posizioni anomale. Provate a vedere una persona che corre, quali sono i muscoli interessati? Quelle sono le sedi che possono essere coinvolte dai disordini del movimento. Cervicalgia (dolore al collo), dita a griffe (a martello), pubalgia, patologie della zampa d’oca, patologie d’anca, ecc. hanno la stessa possibilità di presentarsi in un soggetto con molti kg di differenza tra i piedi o in un soggetto che è stato correttamente studiato e corretto (dal punto di vista posturale)? Le vertigini vanno sempre inquadrate dall’aposito specialista (ortopedico e neurologo) ma spesso non sono presenti disturbi neurologici o del vestibolo.Dopo gli accertamenti neurologici e otorino è consigliabile sottoporre il soggetto ad indagine posturale; spesso sono presenti disturbi oculari, malocclusioni dentali, alterazioni podaliche, ecc.

Fisiopatologia posturale

Un difetto del movimento può riconoscere due cause:

  • Periferica, es. trauma, lesioni artritiche (o comunque autoimmuni), patologie dei distretti osteoarticolari e/o muscolotendinei; gli specialisti di riferimento sono ortopedici, neurochirurghi, reumatologi, fisiatri.
  • Centrale, che riguarda la neurofisiologia della postura. Si tratta di una specialità insegnata nelle università (Pisa, Tor Vergata, Sapienza, Torino, Firenze, Siena, San Raffaele, ecc.). Di sicuro si tratta di una scienza “giovane” nella quale molti aspetti sono ancora da chiarire, ma i casi clinici precedenti indicano che se approcciata in maniera scientifica può dare al professionista grosse soddisfazioni. Soprattutto benefici al paziente.
  • Misto, la lesione osteoarticolari e/o muscolotendinea, ecc. è associata a squilibrio posturale.

Nella nostra esperienza la causa periferica è sempre associata a squilibrio posturale, ad es. l’andatura antalgica (dolore all’anca, al ginocchio, dolore dopo intervento chirurgico, trauma, ecc.) modifica gli schemi del movimento. Normalmente si pensa che con la guarigione del trauma, della cicatrice post-intervento, con la chirurgia sostitutiva articolare (disco, anca, ginocchio, ecc.) si ritorni allo schema di movimento precedente. Nella nostra esperienza non è così, una parte dello schema modificato “rimane in memoria”. A tale scopo nello strumento da noi utilizzato sono presenti degli esercizi di biofeedback, dove il paziente “riprende coscienza del suo baricentro”, potendo vedere come si muove sullo schermo durante il periodo di registrazione.
Attenzione a chi fa sport, le modifiche degli schemi del movimento non vanno effettuate durante la stagione atletica, ma durante i periodi di riposo. È necessario che lo sportivo ricominci a “riprendere coscienza” del nuovo schema (da noi corretto) attraverso esercizi in acqua, e ripartendo dai fondamentali secondo gli schemi d’allenamento fatti eseguire dal preparatore atletico. Noi possiamo aiutarlo con lo strumento utilizzato (pedana stabiloposturometrica) in cui sono presenti degli esercizi di biofeedback, dove il soggetto “prende coscienza del suo nuovo baricentro”, potendo vedere come si muove sullo schermo durante il periodo di registrazione.

 

 

Neurofisiologia della postura

“La postura è essenzialmente la posizione assunta dalle varie parti del corpo le une rispetto alle altre e rispetto all’ambiente circostante con riferimento al campo gravitazionale.
Entrano in gioco molti fattori, ad es. la conoscenza della posizione del capo rispetto all’ambiente è importante per stabilizzare la visione, mentre la conoscenza della sua posizione rispetto alle altre parti del corpo è importante per il mantenimento della postura eretta.
Per ogni individuo la postura ideale è quella nella quale i segmenti corporei sono equilibrati nella posizione di minimo impegno e massima stabilità.
I sistemi sensoriali formano rappresentazioni interne del nostro corpo (propriocezione) e del mondo esterno (esterocezione) ed una delle sue principali funzioni è quella di guidare il movimento e di mantenere la stazione eretta.
L’esecuzione di un compito particolarmente semplice, come quello di portare il cucchiaio alla bocca, richiede la disponibilità di:

  • Informazioni dall’esterno (visive) per valutare la posizione del cucchiaio;
  • informazioni dall’interno (propriocettive) sulla base delle quali costruire una rappresentazione interna del corpo, in modo tale che al braccio possano essere inviati comandi motori appropriati.

Le regioni del sistema nervoso centrale che controllano il movimento hanno accesso al flusso di informazioni che continuamente raggiungono il SNC. Ogni sistema sensoriale elabora nella corteccia informazioni unimodali, ad es. le vie visive integrano forma, colore, movimento degli oggetti. Sono presenti aree associative tra ingresso sensoriale ed uscita motoria in grado di elaborare processi cognitivi altamente complessi. Grande importanza l’hanno anche le percezioni e le esperienze pregresse.
Una situazione di armonia sensoriale comporta una esecuzione dei movimenti in scioltezza, una “disarmonia” invece determina dei movimenti che avvengono “a fatica”, dolore tipo cefalea, emicrania, cervicalgia, lombalgia, gonalgia (dolore al ginocchio) ed in genere a tutti i gruppi muscolari ed articolazioni deputati al movimento.
L’esame clinico ed il corretto uso di pedane stabilopodometriche rilevano l’armonia o la disarmonia dei diversi sistemi sensoriali, permettendo di effettuare le appropriate terapie del caso.

 

Dr. Daniele Tonlorenzi odontoiatra Prof. A.C. “Fisiologia e patologia della postura e del movimento” Corso di Laurea Fisiopatologia Università degli studi di Pisa
“Laboratorio di studio della fisiologia e patologia della postura e del movimento”
Responsabile Prof. Marcello Brunelli

Testi per approfondimento

  1. E. Kandel et Al. “Principi di neuroscienze” terza edizione Casa Editrice Ambrosiana.
  2. C. Casella, V. Taglietti “principi di fisiologia” Edizioni La goliardica pavese.
  3. Interdisciplinary problems of the posture “5 th Meeting and Seminar on “Ceramics, cells and tissues” CNR Faenza 1998
  4. “A research about the interference produced on the posture by the use of salivary rolls”  Dr.  M. Carpi Grosseto,  Dr.  M. Santini Massa Carrara, Dr.  D. Tonlorenzi. “5 th Meeting and Seminar on “Ceramics, cells and tissues” CNR Faenza 1998
  5. D. Tonlorenzi, G. Ravenna “Generalità sulla postura” Atti del Convegno “Postura e Protesi” CNR Faenza 2002
  6. D. Tonlorenzi “Correlazioni psicologiche del dolore posturale cronico”  Atti del Convegno “Postura e Protesi” CNR Faenza 2002
  7. M. Brunelli, M Zampino, D. Tonlorenzi, G. Traina: “Modulazione trigeminale del dolore cefalico e nuovi approcci terapeutici” Atti del convegno “Evoluzione del corpo umano Fisiologia e biomeccanica” CNR Faenza 2005
  8. M. Brunelli, D. Tonlorenzi: “disordini posturali, artriti ed artrosi” Atti del convegno “Evoluzione del corpo umano Fisiologia e biomeccanica” CNR Faenza 2005

 

 

Regole per una protesi corretta.

Posted on : 11-04-2011 | By : Daniele | In : Protesi

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fig 1

Una cosa di cui talvolta non si tiene il dovuto conto nell’esame del cavo orale è se le fibre dei muscoli che innervano la mandibola sono correttamente estese. Questa informazione avviene attraverso un sensore (fuso neuromuscolare) posto all’interno dei muscoli elevatori della mandibola. Questa via non passa dal ganglio di Gasser, ma ha il primo neurone nel nucleo mesencefalico del trigemino, seguendo la via colorata in azzurro. Cos’è che determina la corretta distensione di queste fibre muscolari? L’altezza dei denti, che tengono alla giusta distanza la mandibola dalla mascella. Nella figura è indicata dalla doppia freccia rossa.

fig 2

Nella figura A quando le fibre mandibolari sono correttamente distese, si ha una frequenza di scarica dai fusi neuromuscolari regolare, che da il giusto stimolo al nucleo mesencefalico. Nella figura B la distensione muscolare è aumentata (es. nello stretching mandibolare) e la scarica delle fibre trigeminali è aumentata. Questo aumento se armonico tra la destra e la sinistra e tra le diverse parti del piano occlusale ha effetti benefici di stimolo. Se i muscoli sono contratti, C, gli stimoli sono ridotti con possibili patologie: vertigini, dolori al collo (cervicalgie), cefalee, emicranie, nevralgie del trigemino (tipiche o atipiche).

Situazione di partenza

vista anteriore, laterale sinistra e laterale destra.

Nel caso del soggetto illustrato dai modelli, a sinistra si vede gli incisivi superiori che coprono completamente gli inferiori, invece che in parte (in gergo odontoiatrico si dice marcato overbite).

fig 4

Come abbiamo visto in precedenza, la mancanza di denti riduce la distanza tra la mandibola e la mascella, la lunghezza delle fibre muscolari e la scarica trigeminale, che come si vede nella figura accanto scompare, con la possibile presenza di patologie di molti tipi.

Situazione corretta

fig 5

Nella fotografia a sinistra si vede che i denti superiori coprono metà dei denti inferiori, mentre lateralmente si nota che il modello in gesso dei denti superiori è più lontano dai denti inferiori. Su questa nuova posizione si costruiranno i nuovi denti in ceramia.

la scarica del nervo trigeminale è ritornata corretta. Eventuali patologie dolorose, vertiginose, ecc. ne traggono spesso giovamento.

Esempio pratico.

C’è una grande discussione se la masticazione sia correlata alla postura corporea. Molti piccoli mattoni sono stati portati in un senso e nell’altro, io posso solo registrare qualche caso che mi è capitato nello studio.

Paziente all’ingresso, con diverse operazioni, anca, ginocchio, ecc, affetta da una malattia autoimmune grave detta sclerodermia. Le terapie odontoiatriche non sono assolutamente in grado di cambiare l’esito della malattia e la paziente deve continuare i controlli e le terapie da parte del reumatologo.

 

Quando la paziente apre la bocca si nota usura dei denti superiori e montaggio dei molari non in linea con i denti anteriori. Manca alla masticazione (riduzione della dimensione verticale) lo spazio compreso tra i denti e la freccia.

La muscolatura si è accorciata e la paziente ne risente vistosamente, tanto da essere costretta a portare un bastone per la presenza di gravi vertigini.

In questo caso si è usato per trovare una dimensione corretta una T.E.N.S. secondo la metodica di Jankelson, con gli elettrodi inseriti anteriormente ed in basso alla articolazione temporomandibolare. Usando una resina adatta si è registrato un rialzo e si è posizionato il tutto su articolatore da laboratorio.

Togliendo la resina dopo aver monato i modelli su articolatore, si vede lo spazio che manca per costruire una protesi corretta.

Dentiera finita, si vede che i denti posteriori sono perfettamente in linea con gli anteriori. La distanza tra mandibola e mascella è corretta e la distensione muscolare dei muscoli della masticazione è corretta.

Alla fine del trattamento l’equilibrio è vistosamente migliorato, tanto che la paziente non fa più uso del bastone. Le gravi patologie da cui era affetta permangono invariate e le terapie e i protocolli non cambiano.

Considerazioni finali

L’obiettivo da cercare nella riabilitazione protesica è il corretto rapporto dentale e la conseguente corretta distensione dei muscoli masticatori. Qualsiasi tipo di ceramica si usi (zirconia, oro palladio, vile in cromo cobalto, di silicato di litio, ecc.), si faccia o meno impianti o dentiera vecchia maniera (a seconda delle situazioni cliniche e/o economiche), se non si trova il corretto rapporto tra mandibola e mascella non si è ottenuto un buon risultato.

Edentulia (pochi denti), declino cognitivo e demenza.

Posted on : 03-04-2011 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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Si è accertato che i soggetti con pochi denti (da zero a nove) avevano un rischio maggiore di sviluppare demenza nel corso dello studio rispetto a quelli che avevano 10 o più denti. Anche la carie e la malattia parodontale (piorrea) causano perdita dei denti e demenza. I meccanismi con cui perdita di denti, carie e piorrea causino demenza non sono ben chiari, tuttavia la cura del cavo orale assume un’importanza fondamentale per il mantenimento della funzione cognitiva nella terza età.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17908844

Le mele di Cartesio

Posted on : 02-04-2011 | By : Daniele | In : filosofia della scienza

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Analizzando la scienza medica, si trovano spesso cose diverse. Sarebbe interessante rifarsi al pensiero di Cartesio (1596-162 8), secondo il quale la soluzione sarebbe stata quella di ripartire da zero.
In  una lettera scrive ad un amico: «Se abbiamo un cesto di mele in cui molte sono marce, e che quindi fanno marcire anche le altre, che fare se non svuotare tutto il cesto e riprendere le mele una a una per mettere quelle buone nel nostro cesto e buttare nel letamaio le altre, quelle marce?». Nello stesso modo come fare a sapere quanto di quello che sappiamo, o che crediamo di sapere, è giusto e quanto è errato? Dobbiamo fare come Cartesio, rifiutare le verità esteriori e quelle insegnate e trasformarle in dubbio radicale. Svuotare tutto il cesto delle mele finché non ne rimane solo una, “io penso”, questa la sola certezza il “Cogito ergo sum”.Cartesio rifiuta tutte le verità insegnate e le trasforma in dubbio, svuota il cesto di tutte le mele lasciandone solo una. La sola certezza, “io penso”.

Per sbagliarsi bisogna comunque aver pensato e chi non pensa non può sbagliarsi.

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