Misurare il danno da colpo di frusta e/o trauma cranico minore! Un giusto risarcimento dalle assicurazioni!

Posted on : 04-07-2014 | By : Daniele | In : area medica, dolore, postura, prevenzione e cura in odontoiatria

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L’art. 8 del decreto legge 13 dicembre 2013 recita così. “’infortunato “è risarcito solo a seguito di riscontro medico legale da cui risulti strumentalmente accertata l’esistenza della lesione”.

Circa l’80% dei risarcimenti pagati dalle compagnie di assicurazione riguardano incidenti automobilistici e circa l’80% di questi rientrano, per fortuna, sotto il capitolo “danno biologico di lieve entità”. http://www.liberoquotidiano.it/news/economia/1202944/RcAuto–tagliato-il–colpo-di-frusta—Un-regalo-di-Monti-alle-compagnie.html  L’articolo continua dicendo che  le compagnie assicurative  hanno stabilito che tutti i loro liquidatori e i loro medici legali di non risarcire chi non presenti una «constatazione visiva» e un esame strumentale. ”

Lo stesso articolo ci dice che anni fa, il riconoscimento stragiudiziale di un colpo di frusta medio, medio-basso, intorno ai due punti di invalidità, poteva essere risarcito fino a 5.000 euro, più i danni morali. La compagnia doveva poi pagare anche la parcella dell’avvocato della controparte, il 10% dell’importo complessivo liquidato.

Per l’Osservatorio sul danno alla persona della Scuola superiore Sant’Anna di Pisa, dall’entrata in vigore della legge Monti c’è stato un crollo delle sentenze che riguardano proprio i danni biologici di lieve entità. Dall’entrata in vigore di questa legge c’è stato un crollo delle sentenze che riguardano proprio i danni biologici di lieve entità. Dal database dell’Osservatorio, risultano 50 sentenze specificatamente dedicate al colpo di frusta negli ultimi 10 anni fino all’entrata in vigore della legge, nessuna da allora a oggi. E di queste 50, 48 puniscono le compagnie a vantaggio dell’assicurato.

http://www.ilfattoquotidiano.it/2014/01/14/rc-auto-governo-aiuta-le-assicurazioni-piu-difficile-il-risarcimento-per-infortunio/843579/ aggiunge quindi, che si è avuto uno stop non solo al colpo di frusta, ma anche a danni psichici come lo stress post traumatico o a ferite e lesioni non riscontrabili via Tac e radiografia.

Ora il vero problema è: “ma nel colpo di frusta è possibile effettuare un esame strumentale che le assicurazioni dovrebbero comunque pagare?“. Se ciò fosse possibile la legge inchioderebbe le assicurazioni alle loro responsabilità! Mentre i danni psichici sono valutati secondo una tabella nella quale si può barare e quindi difficilmente risarcibili, i colpi di frusta sono misurabili. Probabilmente il risarcimento del danno sarebbe maggiore ora se correttamente misurato di quanto non lo fosse stato in precedenza senza esami strumentali.

Tutto dipende se si simula o se i danni ci sono. Oggi alcuni strumenti consentono di smascherare chi simula e di misurare chi è danneggiato, si mette così il medico legale nelle condizioni migliori di fare il suo lavoro e il malcapitato di avere un più giusto risarcimento assicurativo.

Qual’è lo specialista che deve valutare questi danni? Quello che conosce cosa dicono gli studi internazionali sull’argomento. Se tali esami strumentali sono fatti secondo le regole che vuole l’assicurazione il risarcimento diventa obbligatorio. E i casi da risarcire sono tanti….

Mentre vertigine oggettiva e l’instabilità posturale sono molto frequenti in soggetti che hanno subito un colpo di frusta, questi sintomi sono quasi sempre indicati se vi è stato un trauma cranico minore, allo stesso tempo, come il colpo di frusta.

Secondo la più importante rivista medica sull’argomento (Spine) Conclusion. Our results suggest that compared with normal subjects and WAD patients, malingerers are more likely to exhibit a wide EAREA, a long sway length per second, and a low Romberg rate. Malingering must be diagnosed carefully and posturography could be a helpful supplementary tool for differentiating whiplash-associated vertigo from malingering.

Ma le assicurazioni cosa dicono? E’ il loro punto di vista quello che conta.

Leggiamo allora http://www.cupsit.it/wp-content/uploads/2012/12/CIRCOLARE_FONSAI.pdf

Il gruppo Sai Fondiaria scrive così e questo “taglia la testa al toro”…..

Per esser attendibile lo studio neuro otologico, finalizzato alla diagnosi e diagnosi differenziale, deve
comprendere i seguenti esami:
1. esame clinico obiettivo non strumentale (bed side examination: nistagmo, manovre di
posizionamento)
2. esame dell’equilibrio con test statici (Romberg, Romberg sensibilizzato, single leg stance)
3. esame dell’equilibrio con test dinamici (Fukuda stepping test)
4. esami strumentali quali vestibolometria calorica con videonistagmografia -VNG,
stabilometria o posturografia statica compiuterizzata.
La stabilometria statica è utile strumento per l’analisi di un disturbo posturale conseguente ad una
patologia propriocettiva cervicale poiché valuta l’alterazione della performance posturale ed
evidenzia, quantificandola, l’attività destabilizzante della componente propriocettiva cervicale.

Ecco un esempio:

Soggetto che ha subito incidente in moto da sei mesi.  Esito dell’impatto è un trauma cranico e del massiccio facciale con escoriazioni frontali, come da referto pronto soccorso.

Il paziente presenta dolore in sede articolare destra, intraauricolare, frontale e temporale. Il dolore è più marcato nel serramento dentale in sede dei muscoli massetere frontale e temporale e sono tali da impedire la masticazione di cibi solidi. Sono presenti ceramiche recenti, si deduce che il cavo orale sia stato ben curato da poco tempo e che sia stato in ordine.

Sono insorte dopo il trauma fascicolazioni occasionali ai muscoli oculari di destra.

Il paziente presenta vertigini oggettive e click a destra riferito dopo trauma. Riferisce occasionali acufeni. L’assenza di faccette di erosione dentale, specie nel gruppo frontale esclude che il paziente sia stato affetto da bruxismo. Presenta inoltre una rottura della ceramica in sede 16 che riferisce essere post incidente. Si nota alla palpazione una ipertrofia dei masseteri prevalentemente a destra. Ai movimenti di lateralità della testa e verso l’alto e verso il basso presenta nausea. Formicolii del braccio destro con ipoestesia (occasionale anestesia).

Dopo il trauma

Si addormenta con difficoltà, ha risvegli notturni, si sveglia stanco e riferisce riduzione della forza. Si affatica con facilità e va a letto alle 19 e 30 della sera con compromissione della sua vita sociale. Rimane in casa ed esce malvolentieri.  Ricorda con difficoltà. Da indagare per disturbo post-traumatico da stress. Ma come abbiamo visto questa parte è misurabile attraverso scale che richiedono risposte dal paziente che (opportunamente istruito) può simulare.

Da valutare radiografia in proiezione verticale e laterale della colonna cervicale.

 

Esame kinesiografico allegato.

Un controllo attento indica una patologia temporomandibolare con click impossibile da simulare, la descrizione è scritta a mano nell’esame allegato.

 

Esame su pedana stabilometrica

Sono state valutate le seguenti condizioni:

 

  1. Occhi aperti e denti a contatto;
  2. Occhi chiusi e denti a contatto;
  3. Occhi chiusi e testa retroflessa. Nell’esame allegato è indicata come condizioni particolari.

Sono allegati gli esami:

  1. Analisi posturometrica (Distribuzione carichi parziali e totale);
  2. Statokinesiogramma (area coperta dalla proiezione del baricentro a terra) globale e dei singoli piedi;
  3. Fast Fourier Transform dei baricentri dei piedi destro e sinistro.

Note. È dimostrata su tanti esami una lesione vestibolare, per rapidità valutare varianza della velocità, area del baricentro, la lunghezza del gomitolo nello statokinesiogramma con testa retroflessa e occhi chiusi indicata nel foglio 1 dell’allegato per quello che riguarda i valori dei singoli piedi e nel foglio 2 per i valori dello statokinesiogramma totale.

Si consiglia:

1)      audiometria liminare tono, impedenzometria, indagine pe

r nistagmo spontaneo (posizionale e posizionamento, con o senza occhiali Frenzel), e il capo Shaking Test (HST) test di equilibrio calorico bitermico vestibolare. Valutazione medico legale degli acufeni.

2)      radiografie del rachide cervicale in due posizioni per valutare il mantenimento e l’eventuale scomparsa della fisiologica curva vestibolare.

3)      Esame neurologico per valutare formicolii del braccio destro con ipoestesia (occasionale anestesia).

4)      Valutazioni psicologiche per escludere disturbo post-traumatico da stress.

 

La classificazione del danno da “colpo di fusta” è fatta secondo la Quebec Task Force in Whiplash Associated Disorders:

  • Grado 1 dolore al collo, rigidità (visibile alla radiografia del rachide cervicale) o riduzione della tensione dei muscoli masticatori;
  • Grado 2 riduzione dei movimenti del collo e dolore cervicale;
  • Grado 3 Segni neurologici (da valutare Formicolii del braccio destro con ipoestesia (occasionale anestesia).

La bibliografia dell’articolo 3 (ce ne molta altra) dice che gli stessi disturbi dell’equilibrio possono essere legati anche al solo trauma cranico minore (senza colpo di frusta)

Sono state effettuate le valutazioni secondo la bibliografia presentata in :

  1. NACCI, M. FERRAZZI, [...], and B. FATTORI  Vestibular and stabilometric findings in whiplash injury and minor head trauma Acta Otorhinolaryngologica Italica 2011
  2. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, Zeiss E. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Apr 15;
  3. Fife TD, Giza C Posttraumatic vertigo and dizziness. Semin Neurol 2013 Jul;

 

Morale: sono oggi a disposizione strumenti che possono “smascherare il simulatore”, ma in grado di dare “soddisfazione assicurativa” laddove il trauma abbia dato postumi. Purtroppo alcuni medici non sanno che le assicurazioni “vogliono certi esami”.

Esame stabilometrico

Si vede “il gomitolo” (area coperta dalla proiezione del baricentro a terra) molto irregolare che spiega le vertigini che affliggono il soggetto.

Nella seconda figura si vede come ad occhi chiusi l’area coperta dalla proiezione del baricentro a terra è aumentata molto e la varianza della velocità anche. In medicina si dice che il Test di Romberg è positivo. http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_Romberg per chi volesse approfondire.

E’ necessario eseguire anche un’indagine ad occhi chiusi e testa retroflessa che da questo risultato

Il danno dell’equilibrio è evidente ed obbiettivabile. Il paziente ha diritto al risarcimento del danno che così è documentato in maniera inoppugnabile.

In realtà esiste una formuletta tra questi numeri che ci mette con le spalle coperte nei confronti delle assicurazioni.

Si tratta di rapporti tra alcuni valori stabilometrici che anche chi si occupa di postura talvolta non conosce. 

Morale: l’assicurazione paga di più ora con una relazione ben fatta con gli adeguati esami misurati di prima quando pagava comunque e non ci si doveva inoltrare in infinite discussioni con le assicurazioni. Resta inteso il fatto che i simulatori non hanno più speranza.

acuità visiva ed oculomotricità

Posted on : 15-10-2011 | By : Daniele | In : postura

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Spesso si sente parlare di correlazioni tra visione e postura.

La visione è caratterizzata da due parametri:

  • acuità visiva

           indica la rifrazione(o refrazione) oculare si valuta quante diottrie
           ha un occhio (alternativamente il destro ed il sinistro) nello stato
           di riposo. Si copre un occhio con la mano o con
           qualsiasi altro oggetto e si valuta l'occhio libero.
           Non è quindi influenzata dall'azione dei muscoli oculomotori.
           Si misura con l'ottoscopio, che è una lavagna luminosa con numeri
           o lettere.

  ottotipo a numeri     ottotipo

a lettere

 

  • accomodazione

valuta l’azione dei muscoli oculomotori nelle funzioni visive. E’ opinione comune che vada indagata nei bambini in età scolare. In realtà molte persone che credono di avere una vista “perfetta” hanno problemi di coordinazione dei muscoli oculari. La visione avviene con fatica muscolare. Oggi si affaticano gli occhi molto di più rispetto al passato,  per le molte ore al giorno davanti a computer (specie se senza interruzioni), magari con un’illuminazione scorretta o insufficiente. La “stanchezza oculare” si chiama “astenopia accomodativa” e può dare fastidio alla luce, secchezza oculare, mal di testa (spesso in sede oculare), visione sdoppiata o annebbiata, stanchezza alla lettura, ecc.

Spesso sono correlati difetti posturali http://www.danieletonlorenzi.it/?p=343

E’ possibile allenare gli occhi (ginnastica oculare) per i soggetti che soffrono di “stanchezza oculare”. Perfino i campioni che hanno corretta oculomotricità si allenano  http://www.easv.org/pubblicazioni/index.php?articolo=204&tipologia=5

E’ necessario adottare strategie posturali e comportamentali corrette

http://www.scuolasalute.it/u/Giornale_Cervia_01_10_07_web.pdf

http://www.scuolasalute.it/u/Giornale_Cervia_01_11_07_web.pdf

Non tutto è così semplice. Esistono correlazioni tra i muscoli dell’accomodazione visiva con i nuclei trigeminali, che vanno approfondite e che sono assai complesse http://www.ricercaitaliana.it/prin/unita_op-2005073247_001.htm

 

 

 

Memoria e postura.

Posted on : 12-09-2011 | By : Daniele | In : postura

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Camminare, stare in piedi o seduti a leggere (o davanti al computer) non è sempre corretto e avviene in maniera inconscia. I più bravi in informatica possono vedere con la webcam qual è la nostra posizione alla scrivania, la sorpresa è frequente. Se la postura al computer è scorretta, si può variare fino a raggiungere quella corretta aiutati dalla nostra immagine sullo schermo. Naturalmente si vede la simmetria tra parte destra e sinistra e non la posizione delle spalle.

Lo schema del passo.

Il modo con cui camminiamo o stiamo in piedi non è una cosa immutabile. Il tempo e gli eventi sono in grado di modificarli. Prendiamo ad esempio un giovane ragazzo di sedici anni e ipotizziamo che abbia un corretto svolgimento del passo. Se durante una partita al pallone s’infortuna a un ginocchio, o a una caviglia, assumerà una posizione e un’andatura che tenendo conto di questo dolore porterà ad appoggiarsi prevalentemente sull’altro lato (andatura antalgica) per tutto il tempo che il dolore sarà presente. Uno schema memorizzato del passo, sarà cancellato e ne sarà immesso un altro, che avverrà in maniera automatica finché ci sarà necessità di “proteggere” il lato con il dolore. Il tempo spesso è abbastanza lungo perché qualcosa di questa postura anomale resti “in memoria” impedendo di ritornare alla posizione abituale. Stessa cosa avverrà per una banale appendicectomia, il corpo (inconsciamente) piegherà indietro la parte colpita a difenderla. Il tempo del dolore potrebbe essere abbastanza lungo e rimanere in memoria.

La memoria

Abbiamo visto che questa parola non vuol dire solo ricordare quanto letto o quanto ascoltato, ma che interviene anche in maniera diversa. Esiste una “memoria biologica” che regola la vita dell’uomo. La mattina ci alziamo di solito sempre allo stesso orario, abbiamo fame e tendiamo ad addormentarci alla stessa ora. Molte delle nostre azioni quotidiane sono regolate dall’abitudine. La più semplice forma di memoria di cui molto è conosciuto fino ai meccanismi cellulari. Camminare con il dolore (andamento antalgico) comporta una modifica della memoria del movimento fino a che questo dolore è presente. Finito il dolore, si ritorna al passo corretto? Alcune prove su strumenti elettronici indicano il contrario. Alcune pedane baropodometriche hanno programmi che consentono una riprogrammazione. Salendo sopra si rileva la proiezione del baricentro a terra che può essere in posizione non proprio ideale. Il programma cambia il baricentro con una nuvola. All’improvviso compare il sole in una posizione a sorpresa e con la nostra nuvola (che rappresenta il baricentro) si deve coprire il sole. In un altro programma si evidenzia se il nostro baricentro è spostato a destra o a sinistra, se il peso appoggiato nei due lati è identico permettendoci di “ricentrarci” in anterioposteriorità e in lateralità. Il rischio (a non farlo) è che la memoria di difesa dal dolore (dovuto al trauma) rimanga in parte alterando la nostra postura.

Dolore al ginocchio (gonalgia), al collo (cervicalgia), alla schiena (lombalgia) e postura

Posted on : 26-04-2011 | By : Daniele | In : postura

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Presentiamo alcuni casi clinici per comprendere l’importanza dell’argomento.Primo caso clinico.Ragazzina di 12 anni che si presenta nel mio studio per terapia ortodontica. Alla bimba è stato proposto l’appoggio di un insegnante di sostegno per le gravi difficoltà scolastiche. Si sottopone la ragazzina ad un esame su pedana stabiloposturometrica (a celle di carico). Sono presenti anomalie posturali evidenziabili con il semplice uso del filo a piombo. Foto 1
Foto 1

I grafici si leggono con un codice colore: verde distribuzione dei pesi corretta, giallo alterato in quel punto (tra il 2 ed il 4%) rosso alterato oltre il 4%. Quando la punta del triangolo è in basso il carico è troppo ridotto, se la punta è in alto il carico è eccessivo. A sinistra soggetto in situazione abituale (come lei sta di solito), si nota 8,8 kg di più a sinistra, marcato aumento del carico sul primo dito del piede sinistro e carico marcatamente ridotto sul tallone destro. Si potrebbe mettere un plantare per riequilibrare il carico, però…….. nel grafico a destra si fa chiudere gli occhi alla ragazzina. Immediatamente il carico passa da 8,8 kg di differenza a 4,3. Si esegue un banale test di convergenza oculare, si avvicina cioè la punta della matita alla punta del naso. I soggetti che hanno una normale convergenza vedono una matita sola, la ragazzina ne vede due. Altri test semplici confermano il difetto. Si invia all’oculista per la visita e la necessaria prescrizione di occhiali.

Foto 2
Foto 2

Gli 8,8 kg di differenza presenti all’inizio sono diventati 3 etti come si può vedere nel grafico a sinistra. La pallina al centro indica il baricentro totale, quella destra il baricentro del piede destro (avanzato rispetto agli altri), quella a sinistra il baricentro del piede sinistro. Nel grafico a destra rialzo la masticazione con un rullo salivare e i baricentri si allineano in maniera migliore. L’ortodonzia, per la quale la bimba si è rivolta al mio studio, determina un miglioramento modesto della situazione posturale, mentre la correzione del difetto visivo è molto più importante.

Foto 3
Foto 3

Foto 4
Foto 4

Nei grafici precedenti si studia le variazioni del baricentro totale (grafico a sinistra) e di quelli dei due piedi. Valutare solo i piedi e farci un plantare è sbagliato e talvolta pericoloso. Se si corregge la visione, se si rialza la masticazione, ecc. si modificano tutti parametri. Quando si fa terapia posturale correggendo l’occlusione dentale, si correggendo la vista, si fa un bite, ecc. si deve prima aver fatto diagnosi.

Nel secondo caso clinico la paziente ha fatto due bite per il dolore alle ginocchia (gonalgia) senza risultato.

Foto 5
Foto 5

Foto 6
Foto 6

Nel grafico a sinistra si vede che la paziente ha in abituale un carico di 33,8 kg di più sull’arto destro. Nel grafico al centro si è stimolato la propriocezione trigeminale attraverso l’inserimento di rulli di cotone, con peggioramento della distribuzione dei carichi. Nel grafico a destra si è stimolato il sistema sensoriale podalico (piedi).  La situazione è nettamente migliorata, i 33,8 kg di differenza tra gli arti, sono diventati 500 gr.

Foto 7
Foto 7

II baricentro complessivo è normalmente di 22 mm a destra e 23 indietro (traccia in azzurro SR). Con la stimolazione dei muscoli della masticazione, la situazione rimane pressoché invariata (CR traccia in rosso, mentre con la stimolazione della propriocezione podalica (piedi), la situazione è parecchio migliorata passando a 3,9 mm a sinistra e 7,00 mm indietro (traccia rosa UD).

Foto 8
Foto 8

Baricentro dei piedi destro e sinistro. A sinistra il baricentro del piede in abituale (SR colore azzurro) è 31,3 mm a sinistra e 12 mm in avanti. Con la stimolazione dei muscoli della masticazione attraverso rulli (CR colore rosso) la situazione rimane pressoché invariata 31,8 mm. Dopo stimolazione dei piedi i 31,3 mm a  sinistra diventano 12,8 mm ed i 12,8 mm in avanti diventano 1,7 mm. Per l’altro piede accade qualcosa di simile. Si deve inviare la paziente dal fisiatra (o dall’ortopedico) per confezionare il plantare, che essendo su misura darà miglioramenti superiori a quelli avuti su pedana, dove si è eseguito solo una generica stimolazione. Fare il bite è quindi sbagliato. La prima cosa da fare è la diagnosi. Questa paziente è affetta da grave malattia reumatica (artrite reumatoide) e si raccomanda con insistenza di proseguire le indicazioni e le cure del reumatologo.

Terzo caso clinico.

Foto 9
Foto 9

Foto 10
Foto 10

Paziente donna con tallonite sinistra ed ernia L4-L5 in abituale (primo grafico a sinistra) la differenza tra gli arti è 6,0 kg di più nel piede di sinistra, il sovraccarico è maggiore sul tallone (oltre il 4% del normale corrispondente al colore rosso) ed una riduzione di peso in corrispondenza delle celle di carico delle prime dita dei piedi e sul quinto dito piede destro. Nel grafico centrale stessa paziente con rulli salivari in bocca, lo squilibrio passa a 4,0 kg, il peso sul tallone sinistro si corregge (il colore da rosso diventa verde), rimane un aumento di peso (2-4% corrisponde al colore giallo) in corrispondenza della cella di carico posta sotto il dito del quinto dito del piede . Si nota che i baricentri (quello totale, del piede destro, del piede sinistro) si avvicinano alla linea ideale. Nel grafico a destra la stessa paziente dopo aver portato il bite per un mese la differenza di peso tra gli arti è passata a 700 grammi.

Foto 11
Foto 11

Nel grafico precedente si vedono i “gomitoli” (area coperta dalla proiezione del baricentro a terra) al momento della prima registrazione (abituale), in azzurro indicato con il nome SR (13 mm a sinistra e 24,8 indietro), in rosso UD dopo un mese di terapia con il bite (7,4 mm a sinistra e 10,4 a destra).

Foto 12
Foto 12

Nella parte sinistra del grafico (piede sinistro) è indicato in azzurro SR il “gomitolo” del baricentro del piede destro al momento della prima visita che risulta 30,5 mm indietro; in rosso UD dopo un mese di terapia con bite il “gomitolo” passa a 11,7 mm indietro.

Concludendo. Nella ragazzina (primo caso clinico) l’indagine posturale ha evidenziato la stretta correlazione tra le anomalie visibili con il filo a piombo,  quelle registrabili su pedana ed i difetti visivi. Da segnalare che con la scomparsa della figura del medico scolastico, la possibilità di accedere ad un esame “olistico” che indaghi molti sistemi sensoriali (vista, oculomotricità, contatto dentale, funzionalità podalica, ecc) risulta di estrema importanza. Inviando la bambina dall’oculista si è consentito a questa di “normalizzare” il suo rendimento scolastico e di correggere (almeno in parte) i suoi difetti posturali. Solo con la collaborazione tra “posturologi” ed ortopedici saranno possibili studi su quanto queste correzioni possano influire sulla prevenzione della scoliosi. Nell’adulto (secondo e terzo caso) provate a pensare di alzarvi alla mattina con uno squilibrio di molti kg da una parte rispetto all’altra e portare tutto il giorno una valigia pesante. L’esame posturale su pedana consente di individuare terapie che riducono (od eliminano) tale squilibrio. Correggere questo porta spesso a risultati importanti. Molti “posturologi” considerano perciò questo esame (e queste terapie) come “sostitutive” ad altre  e commettono  un grave errore. Nel secondo caso il collega, ha applicato un bite laddove la diagnosi indica che il sistema sensoriale colpito è quello podalico. È necessario avvisare la paziente che l’artrite reumatoide da cui è affetta è “causa di dolore in se” e che la correzione posturale (in questo caso necessita di plantare) è solo una terapia complementare. Dato che si tratta di malattia sistemica, si invita caldamente la paziente a non modificare le terapie senza preventivo accordo con il reumatologo. Nel terzo caso il marcato sovraccarico sul tallone sinistro (dove è presente tallonite) e lo squilibrio posturale registrato, si è corretto con il confezionamento del bite. Da questo fatto si può evincere che, la sede del dolore non è necessariamente quella colpita “in primis”, ma spesso è “la vittima” di uno squilibrio che parte da lontano e difficilmente a questo correlabile senza gli strumenti di indagine posturale. Nel caso che l’ortopedico decida per una terapia non chirurgica, la fisioterapia avrà migliori risultati, nel caso decida per un intervento chirurgico si ridurranno probabilmente i tempi di recupero e i rischi di una possibile recidiva. Sia nel secondo che nel terzo caso, le terapie effettuate sono state di aiuto sul controllo del dolore al ginocchio (gonalgia) e nel mal di schiena.  Una corretta valutazione posturale deve comprendere lo studio della posizione abituale, del soggetto ad occhi chiusi, stimolando la muscolatura masticatoria (es. con rullo di cotone), la propriocezione podalica, ecc. Si ripete (per rafforzare il concetto) che nelle situazioni di dolore gli specialisti di riferimento continuano ad essere reumatologi, ortopedici, neurochirurghi, fisiatri, ecc. Costoro utilizzano, per inquadrare correttamente il caso, radiografie, analisi del sangue, ecc. Le indagini posturali non sono altro che un presidio in più per inquadrare correttamente il paziente. A rinforzo di tale concetto decine di persone hanno frequentato all’Università di Siena il corso professionalizzante di “tecnici di posturometria”, per registrare le “situazioni posturali” dei pazienti da inviare allo specialista. Abbiamo visto nei casi clinici precedenti soggetti con differenze di peso che arrivano a diverse decine di kg. È come se di mattina costoro si alzassero e portassero tutto il giorno una valigia pesantissima. La postura è la scienza che deve “pesare la valigia” ed indicare le vie da seguire per non portarla più. Si tratta di una novità che va intesa come ausilio diagnostico, al pari di radiografie, risonanze, esami del sangue. Per il reumatologo fare terapie alla paziente del secondo caso clinico con 33,8 kg di squilibrio (inizio terapia) o con solo mezzo chilo di differenza (fine terapia) è d’ausilio per la gestione del dolore associato. Per l’ortopedico avere un paziente con sei kg di differenza tra un piede e l’altro o con soli sette etti di differenza è importante. Chi avesse dei dubbi su ciò provi a portare tutto il giorno una borsa di 6 chili da una parte e poi provi a posarla, ne deriverà di sicuro una situazione di indubbio sollievo. Lo specialista (ortopedico, fisiatra, reumatologo, ecc.) che non lo fa eseguire “perde” un esame valutativo importante.
I pazienti sono stati sempre caldamente invitati a continuare le terapie precedenti.
Sedi colpite; si studia la postura a riposo perché il movimento non può essere corretto se si parte da posizioni anomale. Provate a vedere una persona che corre, quali sono i muscoli interessati? Quelle sono le sedi che possono essere coinvolte dai disordini del movimento. Cervicalgia (dolore al collo), dita a griffe (a martello), pubalgia, patologie della zampa d’oca, patologie d’anca, ecc. hanno la stessa possibilità di presentarsi in un soggetto con molti kg di differenza tra i piedi o in un soggetto che è stato correttamente studiato e corretto (dal punto di vista posturale)? Le vertigini vanno sempre inquadrate dall’aposito specialista (ortopedico e neurologo) ma spesso non sono presenti disturbi neurologici o del vestibolo.Dopo gli accertamenti neurologici e otorino è consigliabile sottoporre il soggetto ad indagine posturale; spesso sono presenti disturbi oculari, malocclusioni dentali, alterazioni podaliche, ecc.

Fisiopatologia posturale

Un difetto del movimento può riconoscere due cause:

  • Periferica, es. trauma, lesioni artritiche (o comunque autoimmuni), patologie dei distretti osteoarticolari e/o muscolotendinei; gli specialisti di riferimento sono ortopedici, neurochirurghi, reumatologi, fisiatri.
  • Centrale, che riguarda la neurofisiologia della postura. Si tratta di una specialità insegnata nelle università (Pisa, Tor Vergata, Sapienza, Torino, Firenze, Siena, San Raffaele, ecc.). Di sicuro si tratta di una scienza “giovane” nella quale molti aspetti sono ancora da chiarire, ma i casi clinici precedenti indicano che se approcciata in maniera scientifica può dare al professionista grosse soddisfazioni. Soprattutto benefici al paziente.
  • Misto, la lesione osteoarticolari e/o muscolotendinea, ecc. è associata a squilibrio posturale.

Nella nostra esperienza la causa periferica è sempre associata a squilibrio posturale, ad es. l’andatura antalgica (dolore all’anca, al ginocchio, dolore dopo intervento chirurgico, trauma, ecc.) modifica gli schemi del movimento. Normalmente si pensa che con la guarigione del trauma, della cicatrice post-intervento, con la chirurgia sostitutiva articolare (disco, anca, ginocchio, ecc.) si ritorni allo schema di movimento precedente. Nella nostra esperienza non è così, una parte dello schema modificato “rimane in memoria”. A tale scopo nello strumento da noi utilizzato sono presenti degli esercizi di biofeedback, dove il paziente “riprende coscienza del suo baricentro”, potendo vedere come si muove sullo schermo durante il periodo di registrazione.
Attenzione a chi fa sport, le modifiche degli schemi del movimento non vanno effettuate durante la stagione atletica, ma durante i periodi di riposo. È necessario che lo sportivo ricominci a “riprendere coscienza” del nuovo schema (da noi corretto) attraverso esercizi in acqua, e ripartendo dai fondamentali secondo gli schemi d’allenamento fatti eseguire dal preparatore atletico. Noi possiamo aiutarlo con lo strumento utilizzato (pedana stabiloposturometrica) in cui sono presenti degli esercizi di biofeedback, dove il soggetto “prende coscienza del suo nuovo baricentro”, potendo vedere come si muove sullo schermo durante il periodo di registrazione.

 

 

Neurofisiologia della postura

“La postura è essenzialmente la posizione assunta dalle varie parti del corpo le une rispetto alle altre e rispetto all’ambiente circostante con riferimento al campo gravitazionale.
Entrano in gioco molti fattori, ad es. la conoscenza della posizione del capo rispetto all’ambiente è importante per stabilizzare la visione, mentre la conoscenza della sua posizione rispetto alle altre parti del corpo è importante per il mantenimento della postura eretta.
Per ogni individuo la postura ideale è quella nella quale i segmenti corporei sono equilibrati nella posizione di minimo impegno e massima stabilità.
I sistemi sensoriali formano rappresentazioni interne del nostro corpo (propriocezione) e del mondo esterno (esterocezione) ed una delle sue principali funzioni è quella di guidare il movimento e di mantenere la stazione eretta.
L’esecuzione di un compito particolarmente semplice, come quello di portare il cucchiaio alla bocca, richiede la disponibilità di:

  • Informazioni dall’esterno (visive) per valutare la posizione del cucchiaio;
  • informazioni dall’interno (propriocettive) sulla base delle quali costruire una rappresentazione interna del corpo, in modo tale che al braccio possano essere inviati comandi motori appropriati.

Le regioni del sistema nervoso centrale che controllano il movimento hanno accesso al flusso di informazioni che continuamente raggiungono il SNC. Ogni sistema sensoriale elabora nella corteccia informazioni unimodali, ad es. le vie visive integrano forma, colore, movimento degli oggetti. Sono presenti aree associative tra ingresso sensoriale ed uscita motoria in grado di elaborare processi cognitivi altamente complessi. Grande importanza l’hanno anche le percezioni e le esperienze pregresse.
Una situazione di armonia sensoriale comporta una esecuzione dei movimenti in scioltezza, una “disarmonia” invece determina dei movimenti che avvengono “a fatica”, dolore tipo cefalea, emicrania, cervicalgia, lombalgia, gonalgia (dolore al ginocchio) ed in genere a tutti i gruppi muscolari ed articolazioni deputati al movimento.
L’esame clinico ed il corretto uso di pedane stabilopodometriche rilevano l’armonia o la disarmonia dei diversi sistemi sensoriali, permettendo di effettuare le appropriate terapie del caso.

 

Dr. Daniele Tonlorenzi odontoiatra Prof. A.C. “Fisiologia e patologia della postura e del movimento” Corso di Laurea Fisiopatologia Università degli studi di Pisa
“Laboratorio di studio della fisiologia e patologia della postura e del movimento”
Responsabile Prof. Marcello Brunelli

Testi per approfondimento

  1. E. Kandel et Al. “Principi di neuroscienze” terza edizione Casa Editrice Ambrosiana.
  2. C. Casella, V. Taglietti “principi di fisiologia” Edizioni La goliardica pavese.
  3. Interdisciplinary problems of the posture “5 th Meeting and Seminar on “Ceramics, cells and tissues” CNR Faenza 1998
  4. “A research about the interference produced on the posture by the use of salivary rolls”  Dr.  M. Carpi Grosseto,  Dr.  M. Santini Massa Carrara, Dr.  D. Tonlorenzi. “5 th Meeting and Seminar on “Ceramics, cells and tissues” CNR Faenza 1998
  5. D. Tonlorenzi, G. Ravenna “Generalità sulla postura” Atti del Convegno “Postura e Protesi” CNR Faenza 2002
  6. D. Tonlorenzi “Correlazioni psicologiche del dolore posturale cronico”  Atti del Convegno “Postura e Protesi” CNR Faenza 2002
  7. M. Brunelli, M Zampino, D. Tonlorenzi, G. Traina: “Modulazione trigeminale del dolore cefalico e nuovi approcci terapeutici” Atti del convegno “Evoluzione del corpo umano Fisiologia e biomeccanica” CNR Faenza 2005
  8. M. Brunelli, D. Tonlorenzi: “disordini posturali, artriti ed artrosi” Atti del convegno “Evoluzione del corpo umano Fisiologia e biomeccanica” CNR Faenza 2005

 

 

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