indagini radiologiche dell’articolazione temporo mandibolare (ATM) ed implicazioni medico legali

Posted on : 01-12-2015 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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Spesso si parla di esami molto sofisticati per proteggersi dal punto di vista medico legale ed avere indicazioni sulla complessità del caso. Qualcuno sa suggerire un esame sofisticato in grado di fotografare bene la gravità della situazione? Ammettendo che ci sia una primarietà podalica o oculare legalmente il dentista da dove partire? Quali sono le responsabilità del dentista?

Disturbi posturali

Il paziente riferisce di aver sofferto di dolore al ginocchio (gonalgia) dall’età di 15 anni e di aver subito anche due interventi al menisco circa 15 anni fa prima a destra e poi a sin.

Frequenti distorsioni della caviglia destra, una rottura meniscale è stata provocata da ciò. Riferisce inoltre protrusione discale cervicale ed ernie lombari L4-L5 ed L5-S1, riferisce esordio della lombalgia all’età di 18 anni con andamento circadiano prevalente alla mattina. Non ho visto Rx della colonna. Cover test e test di convergenza oculare normali. Esame visivo: miglioramento della visione con sfera da + 0,50 a destra e – 0,50 a sinistra. Acufene a destra. Assenti vertigini e dizziness.

Sintomi del cavo orale.

Dolenzia temporale bilaterale che si aggrava durante la masticazione con riduzione della funzionalità masticatoria, che si irradia alla regione frontale.

Segni.

Dolorabilità alla palpazione dei muscoli della masticazione.

Analisi ortopantomografica eseguita nel 2007

Situazione ATM gravemente compromessa.

Cavità glenoidea temporale è normalmente delimitata anteriormente dal tubercolo articolare e posteriormente dalla porzione timpanica. Nella radiografia in oggetto non esiste più una cavità per la distruzione sia del tubercolo articolare che della porzione petrotimpanica. La cavità glenoide appare quindi distrutta.

Disco articolare è interposto normalmente tra cavità glenoide e la testa del condilo mandibolare. Normalmente si vede nell’ortopantomografia come uno spazio nero che esso occupa. In questo caso la mancanza di spazio tra cavità glenoide e testa del condilo indica che entrambi i dischi articolari sono dislocati.

Condilo mandibolare si evidenzia una asimmetria tra le due parti.

Conclusioni: la cavità glenoide temporale distrutta indica grave compromissione artrosica dell’articolazione temporomandibolare, probabilmente in maniera irreversibile.

Situazione dentale:

edentulia di 18 e 17

16 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica ricostruito con perno moncone e corona metallo ceramica. Il bordo mesiale è sovracontornato

15 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica. Si nota infiltrazione sotto la corona protesica.

La conservazione della cuspide dei canini e la riduzione di volume in senso vestibolo palatale del gruppo incisale lingualizzato in maniera importante (più radiotrasparente) suggerisce la presenza di bruxismo anteriore.

24 otturazione infiltrata

25 corona infiltrata

26 terapia canalare incongrua e sospetta comunicazione orosinusale per ispessimento della membrana sinusale. Dato che la terapia canalare sembra che tratti un solo canale, si suggerisce valutazione volumetrica con TAC per documentare meglio il trattamento dei canali ed escludere comunicazione oroantrale;

27 grossa ricostruzione inferiormente;

37 terapia canalare incongrua e grossa ricostruzione

36 lesione granulomatosa della biforcazione perno moncone infiltrato e sovracontornato. Lo spessore della dentina sopra la forca è insufficiente per dare ragionevole certezza della possibilità di mantenere questo dente in bocca, forse già fratturato.

Fotografia del quadro clinico.

Il danno dell’ATM è comunque oramai strutturato e nella bibliografia scientifica non esistono lavori che dimostrino una regressione del quadro artrosico nella gravità che il paziente presenta. La dislocazione di entrambi i dischi articolari che di per se è già grave mi sembra nulla di fronte alla distruzione della fossa del temporale. Prospettive di guarigione scarse, obbiettivo non peggiorare la situazione.

Nel prossimo appuntamento si chiarirà l’obbiettivo della terapia dopo aver approfondito i quesiti diagnostici attraverso altre indagini Rx e teleradiografia laterale del cranio, per capire bene la classe scheletrica dato che gli incisivi superiori sono molto lingualizzati con riduzione dell’overjet e aumento dell’overbite. Particolare attenzione alla corretta dimensione verticale dei denti che verrà analizzata anche attraverso lo studio di modelli in gesso.

E’ stata fatta particolare attenzione alla descrizione della situazione del cavo orale per evitare che un lesione granulomatosa provochi confusione nella diagnosi del dolore. Si attribuisca la causa del dolore all’ATM quando invece potrebbe essere da lesione granulomatosa.

Malocclusione e postura

Posted on : 06-09-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Quest’argomento ha originato discussioni infinite, posizioni e approcci diversi.

Finalmente il Ministro della Salute Ferruccio Fazio ha coinvolto Enrico Garaci (Presidente delI’Istituto Superiore di Sanità) e i più bei nomi della scienza italiana per fare un’importante analisi degli studi scientifici internazionali e fare chiarezza sull’argomento.

I risultati sono scritti nei Quaderni della Salute N° 7 Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale. La tabella suesposta è pubblicata in quel lavoro.

Ne è risultato che i dolori da difetti di masticazione, possono interessare oltre che il cavo orale (articolazione temporomandibolare e muscoli masticatori) zone a distanza fino a ora impensabili. Se infatti c’è una correlazione tra seconda classe dentale e mascellare spostato in avanti, provate ad avanzare di poco la testa e a stare per 5 minuti in quella posizione. Sentirete le dita dei piedi che “si piegano” (dita a griffe o a martello).  La malocclusione dentale è, infatti, definita come la causa di dolore muscolo scheletrico più frequente dopo il mal di schiena e la più frequente causa di dolore di faccia testa e viso.

Riassumendo:

1) il ministero dice che alcuni tipi di malocclusione sono correlati al mascellare superiore avanzato (quindi tutta la testa è in avanti);

2) se proviamo a spostare la testa avanti si sentono modifiche dell’appoggio plantare;

3) se la malocclusione modifica l’appoggio plantare è difficile pensare che gli altri distretti del corpo non siano coinvolti.

Correlazione tra dolore cervicale (cervicalgia) e disturbo dell’articolazione temporomandibolare.

Posted on : 19-03-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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[Modifica testo]
Gnatologia clinica - News generale del 24/04/2011

L’argomento dolore al collo è ancora da approfondire, probabilmente in futuro sarà possibile affermare qualcosa con maggiore sicurezza. Oramai 15 anni fa nello studio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8839465 pubblicato in una prestigiosa rivista ortopedica si correlavano i dolori del collo (cervicalgia) con dolori orofacciali, disturbi del trigemino e malocclusione dentale. I punti salienti dello studio sono:

• I pazienti con disordini temporomandibolari mostrano spesso i segni e sintomi legati ai disturbi della colonna cervicale;

• Pazienti con disturbi del rachide cervicale possono mostrare segni e sintomi relativi a disordini temporomandibolari.

• Molti autori hanno sottolineato l’esistenza di correlazioni neuroanatomiche e biomeccaniche.

Per vedere quanti studi su riviste odontoiatriche riprendono l’argomento, basta cercare su un qualsiasi motore di ricerca “Temporomandibular Disease and cervical spine disorders”. Nonostante il problema sia stato sollevato da lungo tempo, mancano tuttavia dati definitivi su quest’approccio terapeutico, anche se secondo quanto descritto dalla letteratura un consiglio si può dare. I soggetti con dolore cervicale devono recarsi da uno specialista ortopedico, per farsi prescrivere un’eventuale terapia fisica o di altro tipo. Nello stesso tempo è necessario fare una valutazione della correttezza della masticazione dentale presso uno specialista gnatologo, confezionando eventualmente un bite dentale. http://www.medicitalia.it/dtonlorenzi/news/821/Tanti-tipi-di-bite-come-sceglierlo. Sono numerosi anche gli studi che correlano il mal di testa con la malocclusione.

Per altri dolori a distanza come la lombalgia (mal di schiena) la gonalgia (dolore al ginocchio), la pubalgia, ecc. la correlazione con la malocclusione è argomento di discussione scientifica. L’opinione personale è che non tutte le lombalgie (o gli altri dolori suddetti) siano imputabili alla malocclusione, ma che la malocclusione non sia da escludere a priori. D’altra parte se è molto sospettata una correlazione tra malocclusione dentale e dolore al collo (cervicalgia), è difficile pensare che questo dolore rimanga limitato alla zona cervicale, senza estendersi ad es. in zona lombare. Nella mia esperienza personale i casi di risoluzione di dolore a distanza con bite sono stati parecchi.

 

Approfondimenti

Gnatologia, l’Articolazione temporomandibolare ATM, la mandibola che “schiocca” o click mandibolare.

http://www.danieletonlorenzi.it/?p=79

Bruxismo: come riconoscerlo e come affrontarlo

http://www.danieletonlorenzi.it/?p=108

Il bite

http://www.danieletonlorenzi.it/?p=115

Il bite dentale (bite ai denti)

Posted on : 19-03-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Bite in inglese vuol dire morso, come cioé i denti inferiori e superiori “ingranano” tra loro. Qundo ci si reca dal dentista per costruire un bite vuol dire che “l’ingranaggio” dentale che abbiamo non è preciso e che è necessario modificarlo. Non sempre le modifiche sono corrette e spesso richiedono una competenza particolare, l’odontoiatra che la possiede si chiama gnatologo. Esistono molte scuole di gnatologia che utilizzano tecniche diverse per risolvere il problema. La presenza di bruxismo o traumi sul sistema masticatorio rendono difficile la terapia.

Non esistono prove chiare che una metodica sia migliore rispetto a un’altra. Certo che un approccio scrupoloso di una tecnica ben codificata (come fatto dallo specialista gnatologo) dia migliori garanzie di successo della terapia è innegabile.

 

Molti studi pongono invece una maggiore attenzione all’altezza del bite.  Uno studio autorevole dice, infatti, che un incremento della dimensione verticale non estremo ha ottime capacità di adattamento. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2066895

 

Un altro studio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6580439 si pone la domanda se ci sono correlazioni tra l’altezza del bite e la risoluzione dei sintomi di bruxismo, dolore temporomandibolare e click. A questo scopo sono stati studiati 75 pazienti divisi casualmente in tre gruppi secondo il rialzo effettuato con il bite dalla normale masticazione:

  1. 1 mm;
  2. 4,42 millimetri;
  3. 8,15 millimetri.

Si è osservata una riduzione più veloce e completa dei sintomi clinici per i gruppi II e III che per il gruppo I. La conclusione è stata quindi che più alto è il bite e migliore è il risultato. Anche altri esperimenti affermano la superiorità dell’approccio con bite alto e non esistono studi che affermino il contrario.

 

Riassumendo

  • Esistono molte tecniche di confezionamento del bite dentale ma nessuna è stata scientificamente dimostrata superiore all’altra;
  • Più alto è il bite (senza arrivare a situazioni estreme) maggiore e più precoce è il risultato nella terapia del dolore temporomandibolare, del click e del bruxismo.

Anche nella mia esperienza personale l’uso di bite più alti da risultati migliori, come indicato da prove sperimentali (tra cui quelle citate); va detto che è più difficile da eseguire.

Vanno sempre eseguiti aggiustamenti del bite da parte dello gnatologo.

Dopo il bite……….

 

Quando non è più presente dolore, è necessario ovviare a:

  1. mancanza di denti parziale o totale;
  2. correggere in maniera permanente l’errato contatto dentale, es. con overlay http://www.med.unifi.it/segreteria/didattica/perfezionamento/2009-2010/odontoiatria-estetica/programma_02.html . E’ possibile effettuare queste modifiche attraverso tecniche che non necessitano la limatura del dente.
  3. laddove possibile ripristinare un corretto rapporto dentale con ortodonzia, ripristino dei denti mancanti, ecc.

 

 

Approfondimenti

Gnatologo studia l’Articolazione temporomandibolare ATM. La mandibola che “schiocca” o click mandibolare.

http://www.danieletonlorenzi.it/?p=79

Bruxismo: come riconoscerlo e come affrontarlo

http://www.danieletonlorenzi.it/?p=108

Correlazione tra dolore cervicale (cervicalgia) e disturbo dell’articolazione temporomandibolare.

 

es. di bite alto

 

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