indagini radiologiche dell’articolazione temporo mandibolare (ATM) ed implicazioni medico legali

Posted on : 01-12-2015 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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Spesso si parla di esami molto sofisticati per proteggersi dal punto di vista medico legale ed avere indicazioni sulla complessità del caso. Qualcuno sa suggerire un esame sofisticato in grado di fotografare bene la gravità della situazione? Ammettendo che ci sia una primarietà podalica o oculare legalmente il dentista da dove partire? Quali sono le responsabilità del dentista?

Disturbi posturali

Il paziente riferisce di aver sofferto di dolore al ginocchio (gonalgia) dall’età di 15 anni e di aver subito anche due interventi al menisco circa 15 anni fa prima a destra e poi a sin.

Frequenti distorsioni della caviglia destra, una rottura meniscale è stata provocata da ciò. Riferisce inoltre protrusione discale cervicale ed ernie lombari L4-L5 ed L5-S1, riferisce esordio della lombalgia all’età di 18 anni con andamento circadiano prevalente alla mattina. Non ho visto Rx della colonna. Cover test e test di convergenza oculare normali. Esame visivo: miglioramento della visione con sfera da + 0,50 a destra e – 0,50 a sinistra. Acufene a destra. Assenti vertigini e dizziness.

Sintomi del cavo orale.

Dolenzia temporale bilaterale che si aggrava durante la masticazione con riduzione della funzionalità masticatoria, che si irradia alla regione frontale.

Segni.

Dolorabilità alla palpazione dei muscoli della masticazione.

Analisi ortopantomografica eseguita nel 2007

Situazione ATM gravemente compromessa.

Cavità glenoidea temporale è normalmente delimitata anteriormente dal tubercolo articolare e posteriormente dalla porzione timpanica. Nella radiografia in oggetto non esiste più una cavità per la distruzione sia del tubercolo articolare che della porzione petrotimpanica. La cavità glenoide appare quindi distrutta.

Disco articolare è interposto normalmente tra cavità glenoide e la testa del condilo mandibolare. Normalmente si vede nell’ortopantomografia come uno spazio nero che esso occupa. In questo caso la mancanza di spazio tra cavità glenoide e testa del condilo indica che entrambi i dischi articolari sono dislocati.

Condilo mandibolare si evidenzia una asimmetria tra le due parti.

Conclusioni: la cavità glenoide temporale distrutta indica grave compromissione artrosica dell’articolazione temporomandibolare, probabilmente in maniera irreversibile.

Situazione dentale:

edentulia di 18 e 17

16 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica ricostruito con perno moncone e corona metallo ceramica. Il bordo mesiale è sovracontornato

15 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica. Si nota infiltrazione sotto la corona protesica.

La conservazione della cuspide dei canini e la riduzione di volume in senso vestibolo palatale del gruppo incisale lingualizzato in maniera importante (più radiotrasparente) suggerisce la presenza di bruxismo anteriore.

24 otturazione infiltrata

25 corona infiltrata

26 terapia canalare incongrua e sospetta comunicazione orosinusale per ispessimento della membrana sinusale. Dato che la terapia canalare sembra che tratti un solo canale, si suggerisce valutazione volumetrica con TAC per documentare meglio il trattamento dei canali ed escludere comunicazione oroantrale;

27 grossa ricostruzione inferiormente;

37 terapia canalare incongrua e grossa ricostruzione

36 lesione granulomatosa della biforcazione perno moncone infiltrato e sovracontornato. Lo spessore della dentina sopra la forca è insufficiente per dare ragionevole certezza della possibilità di mantenere questo dente in bocca, forse già fratturato.

Fotografia del quadro clinico.

Il danno dell’ATM è comunque oramai strutturato e nella bibliografia scientifica non esistono lavori che dimostrino una regressione del quadro artrosico nella gravità che il paziente presenta. La dislocazione di entrambi i dischi articolari che di per se è già grave mi sembra nulla di fronte alla distruzione della fossa del temporale. Prospettive di guarigione scarse, obbiettivo non peggiorare la situazione.

Nel prossimo appuntamento si chiarirà l’obbiettivo della terapia dopo aver approfondito i quesiti diagnostici attraverso altre indagini Rx e teleradiografia laterale del cranio, per capire bene la classe scheletrica dato che gli incisivi superiori sono molto lingualizzati con riduzione dell’overjet e aumento dell’overbite. Particolare attenzione alla corretta dimensione verticale dei denti che verrà analizzata anche attraverso lo studio di modelli in gesso.

E’ stata fatta particolare attenzione alla descrizione della situazione del cavo orale per evitare che un lesione granulomatosa provochi confusione nella diagnosi del dolore. Si attribuisca la causa del dolore all’ATM quando invece potrebbe essere da lesione granulomatosa.

Dolore facciale e ATM

Posted on : 04-09-2012 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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La malocclusione indica alterazione del rapporto tra i denti senza dolore o altri sintomi, quando questi sono presenti il termine più frequente è disordine temporo-mandibolare (temporo mandibular disorder TMD). Per comprendere meglio come funziona questa articolazione e i sintomi e segni che derivano dal suo coinvolgimento leggere http://www.danieletonlorenzi.it/atm/gnatologo-gnatologia-ovvero-studio-dell%E2%80%99articolazione-temporomandibolare-atm/.

Per recuperare il benessere nel TMD si devono osservare due parametri:

 

  1. Corretti rapporti dentali, è conoscenza comune e tutti gli odontoiatri (giustamente) controllano questa cosa;
  2. Corretta dimensione verticale, talvolta meno controllata.

    I rapporti dentali

    È da tutti conosciuto e comunemente controllato che i rapporti dentali abbiano i giusti contatti tra loro al fine di ottimizzare la masticazione, costituendo un importante passaggio di tutte le terapie odontoiatriche. Talvolta per raggiungere questi contatti si arriva all’esagerazione del limare i denti (molaggio selettivo), manovra che dovrebbe essere limitata veramente a pochi casi.

         

    fig.1

    Dimensione verticale (DV)

    È altrettanto importante, i soggetti con TMD hanno frequentemente una riduzione di questa e spesso è meno considerata. In termini anche troppo semplicistici si potrebbe definire come: “la distanza dalla punta del naso alla punta del mento”.

      fig. 2

    Nella figura a sinistra i muscoli sono distesi, in quella a destra sono visibilmente accorciati. Cosa succede nei fusi neuromuscolari? Il fuso neuromuscolare (FN) è composto da fibre muscolari particolari (dette “intrafusali”), in inglese si chiama anche “muscle-spindle stretch receptor” ed informa il cervello della lunghezza dei muscoli stessi, se il muscolo è contratto o è esteso, dando importanti indicazioni sulla posizione (postura) in questo caso della mandibola. La contrattura muscolare o l’allungamento corretto dei muscoli (stretching) è comunemente studiato per i muscoli di tutto il corpo, ma spesso poco considerato per quanto riguarda il benessere del cavo orale.

    Fig. 3 cliccare sopra per aprirla
    Il muscolo a lunghezza normale ha una scarica che in questo caso finisce nel sistema trigeminale. Nella parte a sinistra, aperta l’immagine, si vede che a riposo c’è una scarica di base che parte dal fuso neuromuscolare. Se la DV (distanza punta naso punta mento) è normale si ha una scarica corretta (immagine sinistra della fig 2), mentre quando il muscolo è accorciato (contratto) la scarica si riduce (immagine destra della figura 2.
    Nel cavo orale l’accorciamento muscolare (dimensione verticale ridotta) avviene per “usura” e/o perdita di elementi dentali. Non esiste fisioterapista che in presenza di un muscolo accorciato (contratto), ad es. della gamba, non cominci allungandolo (allungare to stretch da cui la parola stretching). In odontoiatria spesso questo aspetto viene meno considerato. Allungando il muscolo (stretching) il fuso neuromuscolare aumenta la frequenza di scarica.

    La terapia dei disordini temporo mandibolari (TMD) si ha quindi:

    • Dando un corretto rapporto dentale alla masticazione è un’osservazione talmente comune (e corretta) descritta in tanti articoli;
    • Allungando i muscoli (stretching) accorciati (ridotta dimensione verticale), meno considerata e daremo qui alcuni argomenti per supportare questo approccio.

    Alcuni studiosi (Manns A, Miralles R, Santander H, Valdivia J). In una rivista odontoiatrica del 1983 scrissero un articolo “ Influence of the vertical dimension in the treatment of myofascial pain-dysfunction syndrome.”  spiegando le correlazioni tra l’altezza del bite e la risoluzione dei sintomi del bruxismo, del dolore temporomandibolare e del click. 75 pazienti furono divisi casualmente in tre gruppi secondo il rialzo effettuato con il bite dalla normale masticazione:

    1. 1 mm;
    2. 4,42 millimetri;
    3. 8,15 millimetri.

    Osservarono una riduzione più veloce e completa dei sintomi clinici per i gruppi II e III che per il gruppo I, concludendo che più alto è il bite e migliore è il risultato. Anche altri esperimenti affermano la superiorità dell’approccio con bite alto e non esistono studi che affermino il contrario. 

    Che l’allungamento muscolare abbia notevoli influssi nel benessere generale è oramai dimostrato da moltissimi lavori di ricerca.

    In caso di patologia temporomandibolare (dolore ATM) spesso si ha una riduzione dell’apertura della bocca, magari solo da un lato (deviazione mandibolare in apertura).

    Lo stretching aumenta l’escursione articolare

    Su questo aspetto oramai nelle ricerche internazionali non ci sono più dubbi, scriviamo alcuni articoli scientifici a sostegno, ma ce ne sono tantissimi:
    1. Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports 1998; 8: 65-67
    2. Halbertsma JP, Goeken LN. Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects (see comments). Arch Phys Med Rehabil 1994,75:976-981.
    3. Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports. 1998 Apr;8(2):65-77.
    4. Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 452-456.

    Lo stretching statico aumenta l’elasticità dei muscoli scheletrici, che nel disordine temporomandibolare sono doloranti e contratti:

    1. C. Holzman Weppler, S. P. Magnusson Increasing Muscle Extensibility: A Matter of Increasing Length or Modifying Sensation? Physical Therapy March 2010 vol. 90 no. 3 438-44
    2. Magnusson SPSimonsen EBDyhre-Poulsen PAagaard PMohr TKjaer M. Viscoelastic stress relaxation during static stretch in human skeletal muscle in the absence of EMG activity. Scand J Med Sci Sports. 1996
    Sono solo due lavori, ma sui benefici dell’allungamento muscolare i lavori scientifici abbondano. Ripetiamo il concetto

    il bite alto allungando i muscoli induce stretching statico.

    Lo stretching dinamico dei muscoli masticatori (chiudendo ed aprendo lentamente la bocca) ha molte evidenze scientifiche:

  1. Aura OKomi PV. Effects of prestretch intensity on mechanical efficiency of positive work and on elastic behavior ofskeletal muscle in stretch-shortening cycle exercise. Int J Sports Med. 1986 Jun;
  2. Mitchell UHMyrer JWHopkins JTHunter IFeland JBHilton SC Acute stretch perception alteration contributes to the success of the PNF ”contract-relax” stretch. J Sport Rehabil. 2007
  3. Sharman MJ, Cresswell AG, Riek S. Proprioceptive neuromuscular facilitation stretching : mechanisms and clinical implications. Sports Med. 2006
Per approfondire questa metodica leggere

che comprende anche degli effetti extraorali.

Effetti extraorali

 

  1. Osservazioni comuni

    Quando si deve “esprimere la massima forza di solito si serrano i denti” si aumenta la pressione del sangue e la frequenza cardiaca per aumentare ossigeno e zuccheri ai muscoli coinvolti, è lo “stress buono” (eustress). Fa migliorare le nostre performances.

    Quando si è sottoposti a periodi di stress prolungato si può parlare di “stress cattivo” (distress).

    Vedremo come in base all’esperimento sottodescritto un accorciamento dei muscoli della masticazione riduce il sistema del relax.

     

    Osservazioni sperimentali

    In una rivista di neuroscienze importante J Neurophysiol del 2009 un gruppo di neuro scienziati (Gorini C., Jameson H., Mendelowitz, D.) hanno dimostrato che la stimolazione delle fibre del trigemino (muscolo allungato di fig. 3) ha azione eccitatoria sul nervo vago, importante nel sistema del relax del soggetto. È logico pensare che una ridotta stimolazione trigeminale (accorciamento dei muscoli masticatori) sia associata ad una riduzione della scarica dagli stessi con riduzione del relax ed un conseguente aumento dello stress. Questo è un modo con cui spiegare il curioso fenomeno sottodescritto.

    Alcuni studiosi (Burch JG, Abbey LM.) in una rivista  J Am Dent Assoc. 1978 Jul nell’articolo “Preliminary study of changes in blood pressure associated with clenching in normotensive and hypertensive subjects.” osservarono che:

    • Un gruppo di 41 persone con la pressione sanguigna normale (normotesi) dopo un minuto di serramento dentale avevano un aumento della pressione arteriosa media di 5,5 mm Hg (P <0,001);
    • Un altro gruppo di 13 soggetti normotesi dopo 30 secondi di serramento aumentavano la pressione di 3,2 mm Hg (P <.05);
    •  22 soggetti ipertesi con un minuto di serramento dentale aumento di 4,6 mm Hg la loro pressione sanguigna (P <.001)

    In un altro esperimento alcuni studiosi (Seraidarian P, Seraidarian PI, das Neves Cavalcanti B, Marchini L, Claro Neves AC.) in una importante rivista internazionale Sleep Breath. (2009) nell’articolo “Urinary levels of catecholamines among individuals with and without sleep bruxism.” hanno rilevato che gli individui con bruxismo notturno presentano alti livelli di catecolamine urinarie legate allo stress, in grado di modificare la percezione del dolore

    Studi preliminari (Ghione S., Del Seppia C., Coppi E., Tonlorenzi D., Brunelli M., Scuri R.) http://puma.isti.cnr.it/publichtml/section_cnr_ifc/cnr_ifc_2010-B2-005.html indicano che l’iperestensione (che non è la massima estensione) dei fusi neuromuscolari del trigemino riducono per un tempo lungo la pressione e la frequenza cardiaca, aprendo possibili nuovi approcci per la terapia. Per approfondimenti aprire il download del documento in fondo alla pagina.


    Riassumendo

    La riduzione della dimensione verticale dei denti è associata a contrazione dei muscoli della masticazione, usura dei denti (o loro perdita), bruxismo e tutte le manifestazioni legate allo stress. Allungando i muscoli della masticazione (stretching), non alla massima apertura, si ottengono effetti opposti. Questo effetto si può avere sia con lo stretching statico che con quello dinamico. L’aumento della dimensione verticale, allungamento dei denti, si può ottenere anche senza limarli http://www.danieletonlorenzi.it/atm/rialzare-la-masticazione-con-ceramiche-o-senza-limare-i-denti-gli-overlay-dentali/

    Dr. Daniele Tonlorenzi dentista Massa Carrara

    Per maggiori informazioni contattami http://www.danieletonlorenzi.it/contattami/

denti. piorrea, parodontite (gengive infiammate), endocardite e infarto

Posted on : 05-12-2011 | By : Daniele | In : area medica, news dalla scienza

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Già nel 1979 si segnalava il caso di una donna di 19 anni deceduta per estrazione di denti con ascesso. All’autopsia si sono rinvenuti batteri che causavano zone di endocardite batterica http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/443182.

In seguito si è segnalata la morte di un elefante africano di 31 anni e 5.000 kg di peso in uno zoo, uniche lesioni viste all’autopsia erano:

  • pulpite dentale (infezione del nervo dentale o polpa dentale) quella che provoca il classico “mal di denti fortissimo”;
  • parodontite (gengiva infiammata)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6643242

Nel 1989 una prestigiosa rivista medica inglese intitolava “Salute dentale e infarto acuto del miocardio” scrivendo in una nota (non un vero e proprio articolo) una correlazione tra infarto del miocardio e malattia delle gengive http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1836814/pdf/bmj00235-0053d.pdf

Nello stesso anno una rivista di anestesiologia approfondiva il problema che nella chirurgia dentale di pazienti cardiopatici era necessario un’attento controllo antibiotico del periodo chirurgico. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2190634/pdf/anesthprog00269-0030.pdf

Nel 1991 si comincia ad osservare anche un aumento dell’ictus cerebrale (infarto cerebrale) nei soggetti con infezioni del cavo orale.

La conseguenza, citava l’articolo, è che in caso di infezione del cavo orale c’è un’ipercoagulabilità del sangue che aumenta il rischio di trombosi. Inoltre, l’infezione ha effetti profondi e nocivi sulla prostaglandina e sul metabolismo dei lipidi. L’infezione può avere anche effetti sull’ aterosclerosi stesso inducendo danni e infiammazioni dell’endotelio vascolare in presenza di ipercolesterolemia. La cosa tuttavia allora non era ben chiara. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1756023

Un altro studio nel 1992 evidenziava che il 92% dei decessi nelle carceri per malattie cardiache (ipertensione e infarto) ed enfisema era associato a denti mancanti. Tale osservazione faceva riflettere sui costi odontoiatrici e quelli da queste patologie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1533997

Un altro Autore in una nota per primo chiama in causa il ruolo del sistema autoimmune, dell’aterosclerosi in relazione dell’aumento di una sostanza detta  neopterina e dell’interferone http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1677675/pdf/bmj00018-0060b.pdf.

Da allora sono state fatte tantissimi studi che correlano infarto miocardico ed ictus cerebrale

Uno studio recente su rivista prestigiosa correla un aumento associato a parodontite (piorrea o gengivite) delle malattie  cardiovascolari, cerebrovascolari e delle arteriopatie periferiche.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21455852

Occasionalmente si legge che è stata fatta una grande scoperta, la parodontopatia (gengivite o piorrea) è correlata a infarto cardiaco. Si tratta solo di notizie sensazionalistiche che non tengono conto di osservazioni datate nel tempo. Oppure si tratta di novità per chi lo scrive.

E’ quindi fondamentale fare visite di controllo odontoiatriche con regolare frequenza.

Se occasionalmente vedete sanguinare i denti mentre

 

li lavate non è cosa da poco,

 

serve la terapia odontoiatrica.

 

Quando la terapia odontoiatrica va bene? Quando

 

dopo questa le gengive non

 

sanguinano più.

 

Per la salute del Tuo cuore e del Tuo cervello è importante quindi lavare i denti e sottoporsi a periodiche visite di controllo presso il Tuo dentista.

 

Per approfondimenti bibliografici chiedere a daniele.tonlorenzi@libero.it

 

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