Stai sempre male? Vai dallo psichiatra!!!

Posted on : 09-03-2017 | By : Daniele | In : area medica

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Quante volte capitano pazienti che hanno solo disordine temporomandibolare o patologie cosiddette “posturali”? I pazienti che capitano alla mia osservazione hanno spesso associati altri sintomi: cefalea, dolore facciale atipico, dolore muscolare (mialgia) ed alle articolazioni, affaticamento, nausea, tachicardia, mal di schiena (lombalgia), stispi, senso di gonfiore addominale, stanchezza cronica, senso di instabilità quando si cammina (dizziness).                                              Qual’è lo specialista cui il paziente si deve riferire quando sono presenti diversi di questi sintomi? Questa domanda se la poneva già un’attenta revisione della letteratura fatta nel settembre 1999 nella prestigiosa rivista The Lancet con il titolo “Functional somatic syndromes: One or many?” S Wessely e C Nimnuan psicologi del St Thomas’ School of Medicine, di Londra e Kennedy Tower e M Sharpe psichiatri dell’università e dell’ospedale di Edinburgh arrivavano alla conclusione che esiste una sostanziale sovrapposizione tra le singole sindromi e che le somiglianze tra di loro superano le differenze. Questi casi tra di loro hanno in comune la difficoltà del medico che non trova analisi (del sangue, ecografie, radiografie, ecc.) in grado di aiutarlo a spiegare al paziente la causa del suo malessere.

La revisione ipotizzava che l’esistenza di specifiche sindromi somatiche sono in gran parte un artefatto della specializzazione medica. Finire in cura da uno specialista o dall’altro spesso è solo frutto del caso. 

Disturbo da sintomi somatici o somatoforme è il termine che compare nell’ultima classificazione psichiatrica del DSM V (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali).

I gastroenterologi classificheranno questi disordini gastrointestinali come sindrome del colon irritabile, per gli specialisti di malattie infettive si tratterrà di fatica cronica postvirale, i reumatologi parleranno di fibromialgia.

Quante donne che soffrono di sindrome premestruale si riconosceranno in questo schema?

L’ansia e la depressione, spesso associate, saranno la causa o la conseguenza?

Diversi nomi sono quindi stati dati dai medici a questi sintomi inspiegabili, somatizzazione, disturbi somatoformi, sintomi clinicamente inspiegabili, preferendo in molti il termine di sintomi somatici funzionali, quelli cioè che, dopo opportuna valutazione medica, non possono essere spiegati come appartenente ad una definita malattia medica. Problema risolto abbiamo dato un nome ai nostri dubbi. La revisione finiva che questi pazienti hanno elevati livelli di stress. Nell’articolo già si parlava di sensibilità chimica multipla. 

Diciotto anni dopo cosa dice la letteratura? È possibile che la masticazione influisca su queste cose? Alcuni tipi di bite sono una possibile terapia? Perchè?

Questo è l’argomento dei miei prossimi corsi…. di sicuro un “approccio” diverso dalla posturologia classica. 

Urge acquisire altri sistemi di misura.

Informazioni a drtonlorenzi@gmail.com

indagini radiologiche dell’articolazione temporo mandibolare (ATM) ed implicazioni medico legali

Posted on : 01-12-2015 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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Spesso si parla di esami molto sofisticati per proteggersi dal punto di vista medico legale ed avere indicazioni sulla complessità del caso. Qualcuno sa suggerire un esame sofisticato in grado di fotografare bene la gravità della situazione? Ammettendo che ci sia una primarietà podalica o oculare legalmente il dentista da dove partire? Quali sono le responsabilità del dentista?

Disturbi posturali

Il paziente riferisce di aver sofferto di dolore al ginocchio (gonalgia) dall’età di 15 anni e di aver subito anche due interventi al menisco circa 15 anni fa prima a destra e poi a sin.

Frequenti distorsioni della caviglia destra, una rottura meniscale è stata provocata da ciò. Riferisce inoltre protrusione discale cervicale ed ernie lombari L4-L5 ed L5-S1, riferisce esordio della lombalgia all’età di 18 anni con andamento circadiano prevalente alla mattina. Non ho visto Rx della colonna. Cover test e test di convergenza oculare normali. Esame visivo: miglioramento della visione con sfera da + 0,50 a destra e – 0,50 a sinistra. Acufene a destra. Assenti vertigini e dizziness.

Sintomi del cavo orale.

Dolenzia temporale bilaterale che si aggrava durante la masticazione con riduzione della funzionalità masticatoria, che si irradia alla regione frontale.

Segni.

Dolorabilità alla palpazione dei muscoli della masticazione.

Analisi ortopantomografica eseguita nel 2007

Situazione ATM gravemente compromessa.

Cavità glenoidea temporale è normalmente delimitata anteriormente dal tubercolo articolare e posteriormente dalla porzione timpanica. Nella radiografia in oggetto non esiste più una cavità per la distruzione sia del tubercolo articolare che della porzione petrotimpanica. La cavità glenoide appare quindi distrutta.

Disco articolare è interposto normalmente tra cavità glenoide e la testa del condilo mandibolare. Normalmente si vede nell’ortopantomografia come uno spazio nero che esso occupa. In questo caso la mancanza di spazio tra cavità glenoide e testa del condilo indica che entrambi i dischi articolari sono dislocati.

Condilo mandibolare si evidenzia una asimmetria tra le due parti.

Conclusioni: la cavità glenoide temporale distrutta indica grave compromissione artrosica dell’articolazione temporomandibolare, probabilmente in maniera irreversibile.

Situazione dentale:

edentulia di 18 e 17

16 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica ricostruito con perno moncone e corona metallo ceramica. Il bordo mesiale è sovracontornato

15 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica. Si nota infiltrazione sotto la corona protesica.

La conservazione della cuspide dei canini e la riduzione di volume in senso vestibolo palatale del gruppo incisale lingualizzato in maniera importante (più radiotrasparente) suggerisce la presenza di bruxismo anteriore.

24 otturazione infiltrata

25 corona infiltrata

26 terapia canalare incongrua e sospetta comunicazione orosinusale per ispessimento della membrana sinusale. Dato che la terapia canalare sembra che tratti un solo canale, si suggerisce valutazione volumetrica con TAC per documentare meglio il trattamento dei canali ed escludere comunicazione oroantrale;

27 grossa ricostruzione inferiormente;

37 terapia canalare incongrua e grossa ricostruzione

36 lesione granulomatosa della biforcazione perno moncone infiltrato e sovracontornato. Lo spessore della dentina sopra la forca è insufficiente per dare ragionevole certezza della possibilità di mantenere questo dente in bocca, forse già fratturato.

Fotografia del quadro clinico.

Il danno dell’ATM è comunque oramai strutturato e nella bibliografia scientifica non esistono lavori che dimostrino una regressione del quadro artrosico nella gravità che il paziente presenta. La dislocazione di entrambi i dischi articolari che di per se è già grave mi sembra nulla di fronte alla distruzione della fossa del temporale. Prospettive di guarigione scarse, obbiettivo non peggiorare la situazione.

Nel prossimo appuntamento si chiarirà l’obbiettivo della terapia dopo aver approfondito i quesiti diagnostici attraverso altre indagini Rx e teleradiografia laterale del cranio, per capire bene la classe scheletrica dato che gli incisivi superiori sono molto lingualizzati con riduzione dell’overjet e aumento dell’overbite. Particolare attenzione alla corretta dimensione verticale dei denti che verrà analizzata anche attraverso lo studio di modelli in gesso.

E’ stata fatta particolare attenzione alla descrizione della situazione del cavo orale per evitare che un lesione granulomatosa provochi confusione nella diagnosi del dolore. Si attribuisca la causa del dolore all’ATM quando invece potrebbe essere da lesione granulomatosa.

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