Malocclusione e postura

Posted on : 06-09-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Quest’argomento ha originato discussioni infinite, posizioni e approcci diversi.

Finalmente il Ministro della Salute Ferruccio Fazio ha coinvolto Enrico Garaci (Presidente delI’Istituto Superiore di Sanità) e i più bei nomi della scienza italiana per fare un’importante analisi degli studi scientifici internazionali e fare chiarezza sull’argomento.

I risultati sono scritti nei Quaderni della Salute N° 7 Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale. La tabella suesposta è pubblicata in quel lavoro.

Ne è risultato che i dolori da difetti di masticazione, possono interessare oltre che il cavo orale (articolazione temporomandibolare e muscoli masticatori) zone a distanza fino a ora impensabili. Se infatti c’è una correlazione tra seconda classe dentale e mascellare spostato in avanti, provate ad avanzare di poco la testa e a stare per 5 minuti in quella posizione. Sentirete le dita dei piedi che “si piegano” (dita a griffe o a martello).  La malocclusione dentale è, infatti, definita come la causa di dolore muscolo scheletrico più frequente dopo il mal di schiena e la più frequente causa di dolore di faccia testa e viso.

Riassumendo:

1) il ministero dice che alcuni tipi di malocclusione sono correlati al mascellare superiore avanzato (quindi tutta la testa è in avanti);

2) se proviamo a spostare la testa avanti si sentono modifiche dell’appoggio plantare;

3) se la malocclusione modifica l’appoggio plantare è difficile pensare che gli altri distretti del corpo non siano coinvolti.

Bruxismo: come riconoscerlo e come affrontarlo

Posted on : 18-03-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Definizione di Bruxismo

Il significato nella lingua greca è letteralmente “rumor di denti”. In realtà anche il “serramento dentale” è secondo i più definito come bruxismo, quindi abbiamo:

  1. Bruxismo “rumoroso” (digrignamento)
  2. Bruxismo“silenzioso” (serramento)
  3. Bruxismo misto

Si può classificare anche come:

  • Diurno (meno frequente);
  • Notturno (più frequente).

Il singolo episodio di bruxismo:

a) Dura in media 9 secondi.

b) E’ di solito accompagnato da aumento della frequenza cardiaca e costrizione dei vasi sottocutanei.

c) Se il soggetto è svegliato, non mostra, di solito, consapevolezza del fenomeno.

È considerato uno dei fattori principali dei disordini temporomandibolari o, come chiamati da S. Palla, “Mioartropatia del sistema masticatorio“, cioè il disturbo della masticazione che ha la sua origine nella muscolatura e/o nell’articolazione temporomandibolare.

Fattori di rischio

1. Malocclusione, anche se gli studi sul bruxismo hanno escluso la malocclusione come causa del bruxismo, una correlazione tra occlusione dentale (come chiudono i denti) e bruxismo è senza dubbiopresente.

2. Disturbi del sonno, es. russamento.

3. Predisposizione familiare (genetica).

4. Depressione e ansietà.

5. La somministrazione di alcuni farmaci.

6. Ipertensione e disturbi del ritmo cardiaco, sono spesso associati e non è chiaro come queste due cose siano correlate.

Segni e sintomi

Nel caso di bruxismo “rumoroso” chi ci ascolta nel sonno è in grado di dire se dormendo, si produce “rumor di denti”. In questo caso si vede che i denti sono consumati (faccette di usura).

Nel caso di bruxismo “silenzioso” il soggetto si sveglia alla mattina con una sensazione di denti superiori e inferiori “che stringono” molto, i denti non sono consumati.

Quando rivolgersi al medico

Ci si rivolge al medico di solito per il dolore dell’articolazione temporomandibolare, per il fastidio o dolore alla masticazione, per la ridotta apertura della bocca, ecc. sintomi che hanno, come detto sopra, nel bruxismo una causa importante.

Epidemiologia (frequenza della malattia)

La maggior parte delle statistiche lo indica 8-9% della popolazione. È un disturbo del sonno detto parafunzione notturna o parasonnia. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18784854

Il bruxismo ha uguale incidenza tra maschi e femmine.

Cause

In passato la spiegazione avveniva attraverso la teoria occlusale, secondo la quale il digrignamento serviva per eliminare i precontatti tra i denti. Osservando con attenzione alcuni pazienti, intuitivamente questa spiegazione risulta difficile da accettare. Questi denti di precontatti oramai non ne hanno più e tuttavia il soggetto continua a bruxare.

Denti consumati

Inoltre:

1. Spesso il bruxismo notturno consiste solo nel serrare i denti (bruxismo “silenzioso”), non sufficiente per eliminare le interferenze.

2. Se con del materiale per ricostruzione dentale (composito) si creano dei precontatti, non si ha bruxismo;

3. Se è presente un precontatto, la sua eliminazione non elimina il bruxismo.

4. Il bruxismo si verifica anche senza interferenze occlusali e non è presente in soggetti con gravi interferenze.

Teoria centrale: la causa è nel sistema nervoso centrale (nuclei motori del trigemino) ed è acquisito per plasticità neurale (viene “imparato a memoria”). Le cellule addette al controllo del ritmo sarebbero situate in una porzione del cervello detta formazione reticolare mediale del tronco dell’encefalo.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15978723

L’equilibrio tra i nuclei trigeminali che “ordinano la partenza” a questi movimenti (nucleo motore trigeminale) e quelli che lo frenano sono regolati da mediatori delle cellule nervose, sui quali è possibile intervenire con terapia farmacologica. Con alcuni antidepressivi il bruxismo migliora, con altri peggiora.

Patologie correlate

Nello studio http://chestjournal.chestpubs.org/content/119/1/53.long ci si pone il quesito se il bruxismo notturno può:

a. modificare la qualità della vita del paziente;

b. essere associata a una serie di fattori di rischio;

c. essere collegato ad altri problemi di salute nella popolazione generale.

Le persone studiate sono state tante, 13057 soggetti di età di almeno 15 anni; con un campione rappresentativo del Regno Unito, 4.972 soggetti; della Germania, 4.115 e dell’Italia, 3.970 soggetti. Il risultato è stato che il bruxismo è più frequentemente associato a:

1. Sindrome da apnea ostruttiva del sonno;

2. Russamento importante,

3. Alterazioni del sonno (es. comportamenti violenti);

4. Soggetti con moderata sonnolenza diurna,

5. Bevitori di alcol,

6. Bevitori di caffeina,

7. Fumatori,

8. Soggetti molto stressati, con ansia e depressione;

9. Alterazioni elettroencefalografiche del complesso alfa.

10. Sensazione soggettiva di soffocamento

11. Apnee e risvegli notturni, sonnolenza diurna,

12. Mal di testa al risveglio;

13. Allucinazioni notturne spesso associate a paralisi.

Lo studio termina dicendo che i pazienti con bruxismo hanno consultato più frequentemente medici e odontoiatri.

Altri studi effettuati sul bruxismo sono davvero interessanti. Nel successivo ad esempio si nota che se si fanno stringere i denti (serramento) aumenta la pressione del sangue, sia nei soggetti con pressione sanguigna normale che in quelli ipertesi. Serrando i denti per 30 secondi l’aumento è di 3,2 mm di mercurio, se si serrano per un minuto l’aumento è di 5,5 mm di mercurio. In un gruppo di soggetti ipertesi serrando per un minuto la pressione aumentava di 4,6 mm. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/277577

In una prestigiosa rivista sul sonno, in un gruppo di soggetti con bruxismo si evidenziavahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456463 :

• Dolore alla bocca e alla faccia e fisico;

• Alterazione di alcune onde dell’elettroencefalogramma nel 15% dei soggetti, che avvengono spesso durante i 10 secondi che precedono lo sviluppo di un episodio di bruxismo.

• Sintomi vegetativi (il 23% sudorazione, palpitazioni durante la notte del 62%, diminuzione della libido50% );

• Il 19% aveva un aumento della pressione sanguigna che richiede il trattamento.

• Il 65% ha dichiarato frequenti mal di testa il mattino.

Digitando nei motori di ricerca “bruxism and cardiac disease” si trovano diversi articoli che ipotizzano correlazioni tra questa parasonnia (il bruxismo) e l’ipertensione, es.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16911037

Bite e terapia

Ripetiamo che il bruxismo è molto spesso associato al dolore dell’articolazione temporomandibolare MA, pertanto nella costruzione dei bite i criteri di costruzione sono identici.

Una importante revisione degli studi sull’argomento afferma che:

• Sappiamo poco sul bruxismo e sulle mioartropatie del sistema masticatorio (MA);

• Terapie con bite diversi sono ugualmente efficaci; la maggioranza dei pazienti ottiene sollievo dei sintomi con una terapia non invasiva reversibile.

Consiglia pertanto di non fare, in caso di presenza di dolore, alcuna modifica permanente della masticazione, ortodonzia, molaggio selettivo (limare i denti per migliorare l’ingranaggio dentale), protesi ceramiche, chirurgia dell’articolazione temporomandibolare, ecc.

La terapia proposta è:

a. Bite;

b. Terapia medica multidisciplinare come quella utilizzata per il dolore in altri distretti muscolo-scheletrici (lombalgia, cervicalgia, gonalgia, ecc.) che coinvolga il paziente nella terapia.

Manovre di stretching del cavo orale usate da molto tempo, che mostrano buoni risultati, andrebbero eseguite più frequentemente.
Anche l’uso di farmaci diversi da caso a caso, usati per periodi limitati di tempo, può talvolta essere importante. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9151272

 

Molti studi pongono invece una maggiore attenzione all’altezza del bite. Uno studio autorevole dice, infatti, che un incremento della dimensione verticale non estremo ha ottime capacità di adattamento.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2066895

Un altro studio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6580439 si pone la domanda se ci sono correlazioni tra l’altezza del bite e la risoluzione dei sintomi di bruxismo, dolore temporomandibolare e click.

A questo scopo sono stati studiati 75 pazienti divisi casualmente in tre gruppi secondo il rialzo effettuato con il bite dalla normale masticazione:

I. 1 mm;

II. 4,42 millimetri;

III. 8,15 millimetri.

Si è osservata una riduzione più veloce e completa dei sintomi clinici per i gruppi II e III che per il gruppo I. La conclusione è stata quindi che più alto è il bite e migliore è il risultato. Anche altri esperimenti affermano la superiorità dell’approccio con bite alto e non esistono studi che affermino il contrario. Il bite “basso” che ha come indicazione quella di bloccare l’abrasione dentale, non sembra avere nessun giovamento sui sintomi associati descritti sopra.

 

Riassumendo

• Esistono molte tecniche di confezionamento del bite dentale ma nessuna è stata scientificamente dimostrata superiore all’altra;

• Più alto è il bite (senza arrivare a situazioni estreme) maggiore e più precoce è il risultato nella terapia del dolore temporomandibolare, del click e del bruxismo.

Anche nella mia esperienza personale l’uso di bite più alti da risultati migliori, come indicato da prove sperimentali (tra cui quelle citate); va detto che è più difficile da eseguire e vanno sempre eseguiti aggiustamenti del bite da parte dello gnatologo.

Dopo il bite…

Curati eventuali traumi e il frequente bruxismo, possono permanere le condizioni che hanno indotto i disturbi:

a. Edentulia (mancanza di denti) parziale o totale;

b. Errato contatto dentale, ecc.

Quando non è più presente dolore, si consiglia di dare un corretto rapporto dentale con ortodonzia, ripristino dei denti mancanti, ecc. L’argomento è trattato nel corso per odontoiatri   http://www.danieletonlorenzi.it/?p=389

 

Vuoi sapere se…..

  • Hai una malocclusione dentale?
  • Il tuo bite è corretto?
  • Il tuo mal di collo (cervicalgia) potrebbe beneficiare da una terapia gnatologica?
  • se una parte dei Tuoi sintomi dipende dalla malocclusione?

Prenota online una visita clinica e una valutazione strumentale (kinesiografia) a     daniele.tonlorenzi@libero.it

Gnatologo studia l’Articolazione temporomandibolare ATM. La mandibola bloccata, che “schiocca”, che “scatta”, o click mandibolare

Posted on : 18-03-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Anatomia

Composta da due ossa:

1.      processo condiloideo della mandibola;

2.       fossa mandibolare del temporale;

Un disco articolare DA si interpone tra queste due dividendo l’articolazione in due cavità articolari (una superiore ed una inferiore). Ammortizza le forze, stabilizza e da equilibrio all’articolazione.

 

Le parti ossee e il disco articolare sono completate da ligamenti e muscoli inseriti intorno all’articolazione e da una capsula periarticolare.

Le frecce indicano le lamine o ligamenti retrodiscali superiore (in azzurro) ed inferiore (in giallo) che sono delle briglie che servono a mantenere il disco in quella posizione.

Il disco articolare DA è legato inferiormente al condilo articolare 1 e superiormente alla fossa mandibolare 2 tramite legamenti, trasformando l’ATM in due articolazioni che agiscono in modo indipendente.

Il DA ha la funzione di rendere congrue due superfici che altrimenti non lo sarebbero. Il menisco (in greco “meniskos” significa mezzaluna) non divide l’articolazione in due parti distinte ma serve a facilitare i movimenti fra due parti articolari e si trova nel ginocchio. Il termine menisco nell’ATM è pertanto non corretto.

 

Come funziona l’articolazione


temporomandibolare


La posizione della mandibola (postura mandibolare) è mantenuta dall’elasticità dei tessuti, dalla forza di gravità e dal tono muscolare. I movimenti della bocca sono effettuati da diversi muscoli e sono resi possibili dai movimenti che il condilo mandibolare C effettua sul disco e sulla fossa mascellare.

  • A bocca chiusa la testa del condilo mandibolare C si trova nella parte più posteriore del disco articolare colorato in azzurro;
  • A bocca aperta la testa del condilo scivola in avanti; nella massima apertura è nella parte  più anteriore del disco articolare;
  • Chiudendo la bocca la testa del condilo scorre indietro sul disco articolare ritornando verso la sua parte più posteriore nella situazione di partenza.

Alterazioni del sistema masticatorio.

Malocclusione: è la presenza di difetti di masticazione senza segni e/o sintomi.

In presenza di segni o sintomi si parla di Mioartropatia del sistema masticatorio (MA): disturbo della masticazione che ha la sua origine nella muscolatura e/o nell’articolazione temporomandibolare (S. Palla 1998). Esistono molte altre classificazioni per i disturbi articolari, tra le quali ricordano disordine temporomandibolare.

Oltre ai difetti di masticazione (tipici della malocclusione) ci sono segni e sintomi tipici:

a.       Riduzione di apertura della bocca e/o movimenti asimmetrici tra parte destra e sinistra;

b.      Dolore e/o affaticamento dei muscoli masticatori;

c.       Dolore e/o rumore all’articolazione temporomandibolare.

Possono essere presenti dolori atipici:

1.       Cefalee, dolori facciali, cervicali, della spalla;

2.       Sintomi auricolari (ipoacusia, ronzii auricolari, vertigini, acufeni);

3.       Talvolta difficoltà alla deglutizione.

4.       Nevralgie del trigemino; si devono escludere traumi, tumori, infezioni, sapendo comunque che la malocclusione è la causa più frequente;

Si deve escludere la presenza di altre patologie:

I.            Granuloma all’apice dentale (vedi figura);

II.            Tumori;

III.            Traumi;

IV.            Infezioni;

V.            Malattie reumatologiche come l’artrite reumatoide, psoriasica, ecc. possono essere confuse con l’artrosi dell’ATM, mentre si tratta di due situazioni ben distinte;

 

Classificazione dei disordini temporomandibolari

 

1.       Disturbi muscolari, di gran lunga i più frequenti (senza click).

2.       Disturbi articolari, quando DA è fuori posto, con click o locking .

3.       Disturbi misti, quando dolori muscolari sono presenti insieme al click.

Età. La sintomatologia è più forte tra i 25 ed i 45 anni e poi tende a calare. Secondo alcuni questi dolori masticatori si trasmettono poi in sedi atipiche.

Sesso. Le donne sono colpite circa il doppio rispetto agli uomini (soprattutto durante il periodo fecondo) e riferiscono dolori più forti e più duraturi. La causa è stata indicata in differenze ormonali, della modulazione centrale del dolore, ecc. Un aumento del dolore sembra colpire anche le donne che fanno uso di anticoncezionali.

Traumi Attualmente si prendono in considerazione anche colpi frusta, traumi facciali, ecc. come possibili concause del dolore. Per complicare il tutto, non è detto che la causa sia una sola. Un trauma o un’estrazione dentale complicata, ad esempio, possono trasformare una malocclusione (asintomatica) preesistente in MA.

 

Muscoli del distretto cranio cervicale

 

Il click mandibolare

 

Come si vede illustrato in figura, il condilo mandibolare C è posto dietro al disco (in blu) ed è in rapporto direttamente con la fossa mandibolare. Quando durante l’apertura della bocca il condilo “cattura il disco”, si sente il click, a questo punto il disco è interposto tra condilo e fossetta mascellare. Durante la chiusura della bocca il condilo articolare “scorre” verso la parte posteriore del disco, fino a che “salta dietro”, è il click reciproco.

1.A bocca chiusa la testa del condilo mandibolare è posteriormente al disco, mentre nella situazione precedente (in normalità) il disco è sempre interposto tra testa del condilo e fossetta articolare mascellare.
2.Nell’apertura della bocca la testa del condilo ad un certo punto “salta” sul disco o “lo cattura” (situazione indicata dalla freccia gialla) e in quel momento si sente il click o scatto articolare. A questo punto il disco è interposto tra condilo e fossetta mascellare fino al momento in chiusura in cui l’articolazione “perde” il disco (click reciproco) rappresentato nella figura dalla freccia blu.
3.È importante sentire il momento in cui avviene la cattura (scatto o click) se precoce (la cattura avviene subito all’inizio dell’apertura della bocca), nella fase intermedia dell’apertura (click intermedio), o nelle fasi tardive (click tardivo). Queste situazioni sono correlate a ciò che si vede nella risonanza magnetica dell’articolazione temporo-mandibolare

Locking o blocco mandibolare:


Il disco non è più compreso tra la testa del condilo e la fossa mascellare. Lo spazio a disposizione è occupato dal tessuto retrodiscale che risulta schiacciato. Lo spessore del disco articolare è maggiore dello spazio a disposizione, i legamenti retrodiscali cercano di riportare indietro il disco, ma non possono. Durante l’apertura della bocca la mandibola devia verso il lato bloccato.

 


Esami radiologici

 

 

In radiografia vedendo  solo le parti ossee, si può valutare indirettamente:

  • Se i condili destro e sinistro (indicati con la C) sono simmetrici;
  • Se tra condilo mandibolare e fossa temporale c’è uno spazio sufficiente (indicato con la X) il disco è in sede. Se tale spazio è inferiore il disco articolare è dislocato, di solito anteriormente.

Non sono visibili direttamente:

  • Disco;
  • Cartilagini che ricoprono le superfici articolari e del disco;
  • Strutture muscolari e tendinee.

Con la risonanza magnetica nucleare si osserva direttamente il disco articolare e tutti i tessuti intorno all’articolazione.

Esami meno usati sono l’artrografia (iniezione del mezzo di contrasto nell’articolazione), l’ecografia, la scintigrafia.

Per la diagnosi di patologia dell’ATM l’esame clinico è di importanza fondamentale.

Spesso il professionista per studiare la funzione si avvale di esami strumentali come assiografia, kinesiografia, elettromiografia, sonografia, ecc. dai quali trae importanti indicazioni.

Una diagnosi difficile.

Più frequentemente di quanto si creda i granulomi apicali sono di difficile diagnosi e possono sfuggire alla classica ortopantomografica dentale e dare problemi di diagnosi differenziale con le patologie gnatologiche. Solo esami radiologici particolari e/o un accurato esame clinico possono individuare questa situazione. Nella figura A si è ritagliato un pezzo di Panorex, un’ortopantomografia ad alta definizione acquisita secondo una metodica di ultima generazione detta a fascio conico o “cone beam”. Il dente indicato dalla freccia lascia dubbi sulla sua salute, nonostante l’elevata qualità delle immagini (comunque bidimensionali). Nella figura B in sezione diversa (TAC) dello stesso esame la diagnosi è molto più evidente.

 

Bite e terapia

Un’importante revisione degli studi sull’argomento afferma che:

  • Sappiamo poco sul bruxismo e sulle mioartropatie del sistema masticatorio (MA);
  • Terapie con bite diversi sono ugualmente efficaci; la maggioranza dei pazienti ottiene sollievo dei sintomi con una terapia non invasiva reversibile.

Consiglia pertanto di non fare, in caso di presenza di dolore, alcuna modifica permanente della masticazione, ortodonzia, molaggio selettivo (limare i denti per migliorare l’ingranaggio dentale), protesi ceramiche, chirurgia dell’articolazione temporomandibolare, ecc.

La terapia proposta è aumentare la dimensione verticale con bite e successivamente quando non sono più presenti dolori vedere “allungare i denti” su google:

a.      Bite,  

b.       Terapia medica multidisciplinare come quella utilizzata per il dolore in altri distretti muscolo-scheletrici (lombalgia, cervicalgia, gonalgia, ecc.) che coinvolga il paziente nella terapia. Manovre di stretching del cavo orale usate da molto tempo, che mostrano buoni risultati, andrebbero eseguite più frequentemente. Anche l’uso di farmaci diversi da caso a caso, usati per periodi limitati di tempo, può talvolta essere importante. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9151272 Per approfondire leggere un articolo sullo stretching mandibolare http://www.danieletonlorenzi.it/atm/stretching-mandibolare-contro-il-dolore-e-wellness-benessere-in-odontoiatria/ dove si descrive lo “spring device”. 

 

Considerazioni personali

Allungando i muscoli dell’articolazione temporomandibolare si fa stretching, anche con il bite alto fa fare (per un tempo più lungo stretching). Se è presente un blocco articolare è evidente che non guarirà subito, ma ritornerà il click (ottimo di prognosi favorevole). Tutte le volte che da un blocco articolare si tornerà al click si sarà fatto un passo avanti per la normalizzazione. Ugualmente la guarigione di un click tardivo avverrà passando da uno intermedio e precoce.

 

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