Vie del dolore. Riflesso di allontanamento

Posted on : 01-01-2016 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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dopo aver letto http://www.danieletonlorenzi.it/news/fisiologia-delle-vie-del-dolore-parte-1/  facciamo altre considerazioni.

  1. E’ il neurone a T del ganglio spinale che riceve dalla periferia lo stimolo doloroso (dal recettore) e che invia al
  2. secondo neurone nelle corna posteriori del midollo spinale l’impulso dolorifico.
  3. una fibra dal secondo neurone va verso i centri superiori del sistema nervoso centrale.
  4. un’altra via attraverso un interneurone attiva i fusi dei muscoli che fanno allontanare l’arto dallo stimolo doloroso.
  5. l’impulso nervoso arriva alle placche neuromuscolari che fanno contrarre i muscoli che allontanano gli arti dallo stimolo doloroso.
A sinistra si vede il riflesso di allontanamento di una mano, sottoposta ad uno stimolo nocivo. Nel disegno a destra. si vede che dopo una stimolazione dolorosa (nocicettiva), si ha la stimolazione di una fibra Aδ (a conduzione veloce) per allontanare subito la mano dallo stimolo doloroso. Si tratta di uno stimolo di breve durata, (immediato, pungente, acuto) necessario solo per allontanare la mano ed informare velocemente il SNC delle strategie (o del cambio delle stesse) da eseguire nella particolare situazione. Il dolore cronico che permane a lungo è percepito successivamente ed è trasportato dalle Fibre C a conduzione lenta, che sono responsabili del dolore urente.
I mediatori responsabili sono il glutammato (sia fibre Aδ che C) e la sostanza P (da pain dolore) per le fibre C.
Sono presenti quattro categorie di nocicettori (fibre nervose amieliniche, libere e ramificate):
  1. Meccanici stimolati da intense pressioni specie se provocate da stimoli appuntiti,
  2. Termici segnalano il caldo e il freddo eccessivo. Si attivano a temperature oltre i 30 °C circa e aumentano la scarica neurale fino a 45 °C
  3. Chimici rispondono ad agenti ambientali irritanti.
  4. Polimodali per risposte combinate
caratteristiche dei neuroni afferenti in base a diametro e velocità di conduzione:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
Per approfondire contattare drtonlorenzi@gmail.com per avere informazioni sui corsi.

indagini radiologiche dell’articolazione temporo mandibolare (ATM) ed implicazioni medico legali

Posted on : 01-12-2015 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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Spesso si parla di esami molto sofisticati per proteggersi dal punto di vista medico legale ed avere indicazioni sulla complessità del caso. Qualcuno sa suggerire un esame sofisticato in grado di fotografare bene la gravità della situazione? Ammettendo che ci sia una primarietà podalica o oculare legalmente il dentista da dove partire? Quali sono le responsabilità del dentista?

Disturbi posturali

Il paziente riferisce di aver sofferto di dolore al ginocchio (gonalgia) dall’età di 15 anni e di aver subito anche due interventi al menisco circa 15 anni fa prima a destra e poi a sin.

Frequenti distorsioni della caviglia destra, una rottura meniscale è stata provocata da ciò. Riferisce inoltre protrusione discale cervicale ed ernie lombari L4-L5 ed L5-S1, riferisce esordio della lombalgia all’età di 18 anni con andamento circadiano prevalente alla mattina. Non ho visto Rx della colonna. Cover test e test di convergenza oculare normali. Esame visivo: miglioramento della visione con sfera da + 0,50 a destra e – 0,50 a sinistra. Acufene a destra. Assenti vertigini e dizziness.

Sintomi del cavo orale.

Dolenzia temporale bilaterale che si aggrava durante la masticazione con riduzione della funzionalità masticatoria, che si irradia alla regione frontale.

Segni.

Dolorabilità alla palpazione dei muscoli della masticazione.

Analisi ortopantomografica eseguita nel 2007

Situazione ATM gravemente compromessa.

Cavità glenoidea temporale è normalmente delimitata anteriormente dal tubercolo articolare e posteriormente dalla porzione timpanica. Nella radiografia in oggetto non esiste più una cavità per la distruzione sia del tubercolo articolare che della porzione petrotimpanica. La cavità glenoide appare quindi distrutta.

Disco articolare è interposto normalmente tra cavità glenoide e la testa del condilo mandibolare. Normalmente si vede nell’ortopantomografia come uno spazio nero che esso occupa. In questo caso la mancanza di spazio tra cavità glenoide e testa del condilo indica che entrambi i dischi articolari sono dislocati.

Condilo mandibolare si evidenzia una asimmetria tra le due parti.

Conclusioni: la cavità glenoide temporale distrutta indica grave compromissione artrosica dell’articolazione temporomandibolare, probabilmente in maniera irreversibile.

Situazione dentale:

edentulia di 18 e 17

16 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica ricostruito con perno moncone e corona metallo ceramica. Il bordo mesiale è sovracontornato

15 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica. Si nota infiltrazione sotto la corona protesica.

La conservazione della cuspide dei canini e la riduzione di volume in senso vestibolo palatale del gruppo incisale lingualizzato in maniera importante (più radiotrasparente) suggerisce la presenza di bruxismo anteriore.

24 otturazione infiltrata

25 corona infiltrata

26 terapia canalare incongrua e sospetta comunicazione orosinusale per ispessimento della membrana sinusale. Dato che la terapia canalare sembra che tratti un solo canale, si suggerisce valutazione volumetrica con TAC per documentare meglio il trattamento dei canali ed escludere comunicazione oroantrale;

27 grossa ricostruzione inferiormente;

37 terapia canalare incongrua e grossa ricostruzione

36 lesione granulomatosa della biforcazione perno moncone infiltrato e sovracontornato. Lo spessore della dentina sopra la forca è insufficiente per dare ragionevole certezza della possibilità di mantenere questo dente in bocca, forse già fratturato.

Fotografia del quadro clinico.

Il danno dell’ATM è comunque oramai strutturato e nella bibliografia scientifica non esistono lavori che dimostrino una regressione del quadro artrosico nella gravità che il paziente presenta. La dislocazione di entrambi i dischi articolari che di per se è già grave mi sembra nulla di fronte alla distruzione della fossa del temporale. Prospettive di guarigione scarse, obbiettivo non peggiorare la situazione.

Nel prossimo appuntamento si chiarirà l’obbiettivo della terapia dopo aver approfondito i quesiti diagnostici attraverso altre indagini Rx e teleradiografia laterale del cranio, per capire bene la classe scheletrica dato che gli incisivi superiori sono molto lingualizzati con riduzione dell’overjet e aumento dell’overbite. Particolare attenzione alla corretta dimensione verticale dei denti che verrà analizzata anche attraverso lo studio di modelli in gesso.

E’ stata fatta particolare attenzione alla descrizione della situazione del cavo orale per evitare che un lesione granulomatosa provochi confusione nella diagnosi del dolore. Si attribuisca la causa del dolore all’ATM quando invece potrebbe essere da lesione granulomatosa.

Il dolore cronico e il dolore ATM (temporomandibolare).

Posted on : 13-03-2012 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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Dolore all’articolazione temporomandibolare e sintomi correlati

Secondo il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore della Sanita’  i disordini temporo-mandibolari (DTM) coinvolgano oltre il cavo orale altri distretti muscolo scheletrici e sono la principale causa di dolore della regione orofacciale compresi la testa, il viso e le strutture collegate. Questa patologia è sottostimata (sempre secondo il Ministero) ed evidentemente molti pazienti con grave compromissione della qualità della vita sono indirizzati presso altri specialisti. http://www.quadernidellasalute.it/download/download/7-gennaio-febbraio-2011-quaderno.pdf  La cervicalgia è spesso correlata a malocclusione dentale http://www.danieletonlorenzi.it/?p=169 così come la cefalea http://www.danieletonlorenzi.it/?p=449 In caso di riduzione di apertura della bocca e/o movimenti asimmetrici tra parte destra e sinistra, dolore e/o affaticamento dei muscoli masticatori o rumore all’articolazione temporomandibolare, sono presenti dolori atipici come cefalee, dolori facciali, cervicali, della spalla, ecc http://www.danieletonlorenzi.it/?p=79

 

 Generalita’ sul dolore

Molti pazienti soffrono di dolore cronico da molto tempo, spesso non sono ne ascoltati ne compresi dal medico di famiglia e dalle persone vicine. Sta succedendo qualcosa che il paziente  non riesce a capire, si sente “compatito” da chi gli sta intorno e dai medici che lo visitano, spesso non credono al suo dolore. Depresso? Forse…. Chi non lo sarebbe se da molto tempo soffre così tanto da avere compromessa la qualità della vita?  Frustrato e sfiduciato di sicuro. Capire il meccanismo alla base del dolore è difficile anche se la letteratura scientifica abbonda di studi e linee guida. Il medico dovrebbe ascoltare, non accontentarsi di dire “è dolore psicosomatico”, “sono gli osteofiti”, “le alterazioni della cartilagine”, “è l’ernia lombare”. Se l’ernia lombare è responsabile di dolore, come è possibile che abbia un andamento ciclico? Perché per venti giorni c’è dolore e per tre mesi scompare? Che l’ernia sia scomparsa? Difficile pensarlo. Trovare un medico che ascolta, che capisce e che spiega cosa sta succedendo, che cura con le terapie appropriate e che ne conosce gli effetti, che indica le indagini e/o lo specialista adatto, che informa sugli gli effetti, che condivide le decisioni terapeutiche e le scelte del paziente non sempre è facile. Il professionista deve sforzarsi anche di capire cosa succederà, cercando di dare speranze e non illusioni, informando continuamente (dedicando molto tempo) il paziente dell’evoluzione della terapia. Il soggetto deve percepire che l’operatore si sta prendendo cura di lui in modo personalizzato. Solo allora la qualità della vita e le relazioni sociali potranno migliorare. Se inserito in questo contesto anche lo psicologo (o lo psichiatra) ha un senso logico ed il paziente non ha diffcioltà ad accettarlo. Seguendo questa strada molti soggetti che soffrono molto potrebbero essere curati, ma garantire che sia possibile una cura per tutti non è possibile. Un approccio logico sarebbe quello di lavorare sulla diversa soglia del dolore che ogni paziente manifesta.

Fattori che migliorano la soglia del dolore:

  • Una buona qualità del sonno;
  • Un buon tono dell’umore;
  • L’empatia che il professionista sa trasmettere al soggetto; dal greco en “dentro”, e pathos, “sofferenza o sentimento”. Empateia, a sua volta composta da en-, “dentro”, e pathos ”sofferenza o sentimento”);
  • Sentire la presenza e la comprensione dei familiari;

Fattori che abbassano la soglia del dolore:

  • Alterazioni biomeccaniche concomitanti (es. scoliosi del rachide, malocclusione dentale, ginocchio o piede varo o valgo, ecc.);
  • Astenia;
  • Insonnia;
  • Ansia;
  • Paura;
  • Tristezza;
  • Depressione;
  • Isolamento.

Il dolore utile è quello che segnala:

  • Il rischio di perdita della integrità psico-fisica (la compromissione della salute).
  • Pericoli che possono insidiare la sopravvivenza
  • Spesso è il primo sintomo di malattia. Avvisa cioè il corpo che è presente un male nascosto, il dolore quindi non va “spento” ma si deve indagarne la causa.

Dolore inutile è quello cronico, che da tanto tempo ha perso la sua funzione di sentinella e diventa:

  •  malattia nella malattia
  • causa di sofferenza cronica, invalidante e umiliante

Spesso non ci permette di:

  • vivere,
  • condividere con gli altri,
  • sperare,
  • pensare.
Per terminare un corretto approccio al dolore temporomandibolare deve comprendere un modello medico multidisciplinare simile a quello utilizzato per altre patologie muscolo-scheletriche. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9151272 quindi le linee guida internazionali prevedono esercizi di ginnastica leggere http://www.danieletonlorenzi.it/atm/stretching-mandibolare-contro-il-dolore-e-wellness-benessere-in-odontoiatria/

Allungare (rialzare) i denti (senza limarli) ci fa più belli e più belle. Un’alternativa frequente alla medicina (e chirurgia) estetica. .

Posted on : 04-12-2011 | By : Daniele | In : Protesi

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I denti corti possono dare dolori legati a malocclusione

http://www.danieletonlorenzi.it/atm/gnatologo-gnatologia-ovvero-studio-dell%E2%80%99articolazione-temporomandibolare-atm/ , ma la funzione e l’estetica vanno di pari passo. La terapia http://www.danieletonlorenzi.it/?s=allungare+i+denti&x=0&y=0 ha un suo senso logico.

Nella valutazione delle tecniche antiaging troppo spesso si trascura la salute della bocca e dei denti, invece denti sani e belli ci fanno apprezzare meglio da chi ci circonda e fanno aumentare la nostra autostima. Ma col passare del tempo si va incontro a “usura” dentale, o a perdita dei denti e l’estetica del nostro viso ne è compromessa. Rimettere quelli mancanti o allungare i denti usurati (di solito dal bruxismo http://www.medicitalia.it/minforma/Odontoiatria-e-odontostomatologia/699/Bruxismo-come-riconoscerlo-e-come-affrontarlo) ci da vantaggi insperati sia estetici che di salute. La dimensione verticale occlusale è la distanza che intercorre tra la mandibola e la mascella, detta in maniera semplice si potrebbe definire la distanza che intercorre tra la punta del mento e la punta del naso. E’ risaputo da tutti gli odontoiatri che “ricostruendo i denti si ricostruice il sorriso” come si vede nelle immagini che seguono, ma uno studio di diversi anni fa da più informazioni e una precisa statistica. http://www.nature.com/bdj/journal/v192/n3/full/4801324a.html

Aumentando la dimensione verticale (la distanza naso-mento) si hanno miglioramenti estetici visibili ai pazienti ma supportati anche da persone estranee che hanno controllato le loro foto prima e dopo. Addirittura esteticamente lo studio afferma che i soggetti che riabilitano la bocca dimostrano dai 5 ai 20 anni di meno. I risultati riferiti dai pazienti e dagli esaminatori concludono che rimettere o ricostruire i denti può avere effetti di vasta portata estetica non solo sulle aree peri-orali, ma su tutto il viso.

Troppi si affidano alla chirurgia estetica, magari facendosi iniettare acido ialuronico (jaluronico), filler, collagene non sapendo che ripristinare una corretta masticazione porterebbe ad un’estetica del viso ringiovanita dai 5 ai 20 anni. Un’usura o la mancanza di denti può essere correlata a malocclusione dentale con dolore, cefalee, cervicalgie, ecc.

Vediamo ad esempio cosa succede alla paziente della foto senza denti….. e si vede la spiegazione di molti casi in cui:

  1. donne (e uomini) col passare degli anni, le labbra perdono volume e tono e sembrano “svuotate”;
  2.  contorno labbra non ben definito;
  3. labbra sottili;
  4. labbro superiore (o inferiore) più sottile rispetto all’altro;
  5. labbra solcate da rughe;
  6. rughe periorali

quando si rimette i denti

 

 

Dopo il trattamento si osserva un aumento e rimodellamento delle labbra, senza ricorrere alla chirurgia estetica con un risultato estremamente naturale e molto più stabile. Allungare i denti, quando questi sono corti, consente oltre ad ottenere benefici estetici (aspetto ringiovanito)anche a “riconquistare” il benessere dell’articolazione temporomandibolare e a curare il dolore temporomandibolare, consentendo anche di eliminare i danni da bruxismo quando questi sono evidenti. Tutta questa è odontoiatria estetica (curando i denti si riconquista il benessere). Di solito si presta più attenzione allo sbiancamento dentale e alle faccette estetiche (modifica colore e forma dente) solo perché più conosciute. L’odontoiatria cosmetica si occupa solo di estetica e non di recupero del benessere.

In alcuni casi è indicato associare il trattamento ortodontico. Il concetto di odontoiatria solo come otturazioni (per la cura della carie) e devitalizzazioni (classico mal di denti) è oramai ben superato. Ora addirittura si è arrivati al wellness in odontoiatria http://www.danieletonlorenzi.it/atm/stretching-mandibolare-contro-il-dolore-e-wellness-benessere-in-odontoiatria/

Buon sorriso.

Un metodo per allungare i denti può essere http://www.danieletonlorenzi.it/?p=624

 

 

I soggetti con malocclusione dentale (disordine temporomandibolare TMD) vanno male a scuola.

Posted on : 02-12-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare, news dalla scienza

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Se dalla pagella scopri che Tuo figlio va male a scuola, una causa potrebbe essere l’occlusione dentale in disordine.

Diciassette soggetti donna con disordine temporomandibolare (malocclusione dentale più dolore in inglese TMD)

sono stati confrontati con altrettanti soggetti di pari età e sesso per la capacità di sottoporsi ad operazioni di calcolo, di ricordare numeri, parole neutre o che danno coinvolgimento emozionale.

Oltre alla valutazione dei test è stata eseguita anche (durante il loro svolgimento) una  risonanza magnetica funzionale. I risultati sono curiosi ed è emerso che i soggetti con TMD presentano:

  1. risposte peggiori ai test;
  2. tempi di reazione più lenti;
  3. ridotta attenzione;

 

Gli Autori hanno poi valutato se questi risultati peggiori che hanno i pazienti con TMD siano legati ad anomalie dell’attività cerebrale attraverso la risonanza magnetica funzionale. Differenze sono state trovate durante tali test nelle regioni che coordinano le zone emotive e le prestazioni scolastiche (e di studio). Queste anomalie sembrano essere correlate, inoltre, al dolore cronico e a coinvolgimenti emotivi che colpiscono i soggetti con TMD.

Riassumendo i test neuropsicologici e le indagini alla risonanza magnetica funzionale  fanno pensare ad una disfunzione delle zone del cervello deputate alla percezione del dolore, ai processi emotivi  ed alla funzione cognitiva.

Curare l’occlusione può quindi comportare miglioramenti insperati nelle prestazioni scolastiche ed attenzionali.

Fonte http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21167644

Come fare la cura?

Dapprima un buon bite http://www.medicitalia.it/dtonlorenzi/news/821/Tanti-tipi-di-bite-ai-denti-come-sceglierlo

poi si modifica il cattivo ingranaggio dentale http://www.danieletonlorenzi.it/?p=624

Il bite dentale (bite ai denti)

Posted on : 19-03-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Bite in inglese vuol dire morso, come cioé i denti inferiori e superiori “ingranano” tra loro. Qundo ci si reca dal dentista per costruire un bite vuol dire che “l’ingranaggio” dentale che abbiamo non è preciso e che è necessario modificarlo. Non sempre le modifiche sono corrette e spesso richiedono una competenza particolare, l’odontoiatra che la possiede si chiama gnatologo. Esistono molte scuole di gnatologia che utilizzano tecniche diverse per risolvere il problema. La presenza di bruxismo o traumi sul sistema masticatorio rendono difficile la terapia.

Non esistono prove chiare che una metodica sia migliore rispetto a un’altra. Certo che un approccio scrupoloso di una tecnica ben codificata (come fatto dallo specialista gnatologo) dia migliori garanzie di successo della terapia è innegabile.

 

Molti studi pongono invece una maggiore attenzione all’altezza del bite.  Uno studio autorevole dice, infatti, che un incremento della dimensione verticale non estremo ha ottime capacità di adattamento. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2066895

 

Un altro studio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6580439 si pone la domanda se ci sono correlazioni tra l’altezza del bite e la risoluzione dei sintomi di bruxismo, dolore temporomandibolare e click. A questo scopo sono stati studiati 75 pazienti divisi casualmente in tre gruppi secondo il rialzo effettuato con il bite dalla normale masticazione:

  1. 1 mm;
  2. 4,42 millimetri;
  3. 8,15 millimetri.

Si è osservata una riduzione più veloce e completa dei sintomi clinici per i gruppi II e III che per il gruppo I. La conclusione è stata quindi che più alto è il bite e migliore è il risultato. Anche altri esperimenti affermano la superiorità dell’approccio con bite alto e non esistono studi che affermino il contrario.

 

Riassumendo

  • Esistono molte tecniche di confezionamento del bite dentale ma nessuna è stata scientificamente dimostrata superiore all’altra;
  • Più alto è il bite (senza arrivare a situazioni estreme) maggiore e più precoce è il risultato nella terapia del dolore temporomandibolare, del click e del bruxismo.

Anche nella mia esperienza personale l’uso di bite più alti da risultati migliori, come indicato da prove sperimentali (tra cui quelle citate); va detto che è più difficile da eseguire.

Vanno sempre eseguiti aggiustamenti del bite da parte dello gnatologo.

Dopo il bite……….

 

Quando non è più presente dolore, è necessario ovviare a:

  1. mancanza di denti parziale o totale;
  2. correggere in maniera permanente l’errato contatto dentale, es. con overlay http://www.med.unifi.it/segreteria/didattica/perfezionamento/2009-2010/odontoiatria-estetica/programma_02.html . E’ possibile effettuare queste modifiche attraverso tecniche che non necessitano la limatura del dente.
  3. laddove possibile ripristinare un corretto rapporto dentale con ortodonzia, ripristino dei denti mancanti, ecc.

 

 

Approfondimenti

Gnatologo studia l’Articolazione temporomandibolare ATM. La mandibola che “schiocca” o click mandibolare.

http://www.danieletonlorenzi.it/?p=79

Bruxismo: come riconoscerlo e come affrontarlo

http://www.danieletonlorenzi.it/?p=108

Correlazione tra dolore cervicale (cervicalgia) e disturbo dell’articolazione temporomandibolare.

 

es. di bite alto

 

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