Dolore da somatizzazione o somatoforme o sintomi (clinicamente) inspiegabili.

Posted on : 18-04-2017 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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In un vecchio studio pubblicato in una dei più importanti riviste mondiali della medicina (The Lancet),gli Autori analizzano un gran numero di pubblicazioni scientifiche sulle riviste mediche più importanti riguardanti tutti quei quadri dolorosi che vanno sotto il nome di sintomi somatici funzionali.

Si definisce come funzionale un sintomo somatico che, dopo opportuna medica valutazione,non può essere spiegato in un quadro di una malattia medica convenzionalmente definita.

Si tratta di un gran numero di malattie caratterizzate da sintomi non spiegabili (o funzionali)senza nessun altro cambiamento oggettivo per comprendere (ai medici) o tanto meno spiegare al paziente la causa del suo malessere.

La medicina li chiamerà: sintomi (clinicamente) inspiegabili , dolore da somatizzazione, disturbi somatoformi e sintomi somatici funzionali.

In inglese si parlerà di medically unexplained symptoms (MUS) o di functional symptoms.

Un elenco di questi quadri clinici sono elencati nella tabella allegata come la sindrome dell’intestino irritabile, quella da stanchezza cronica e naturalmente il disordine temporomandibolare (alcuni lo chiamano disordine cranio-cervico-mandibolare).

Sintomi apparentemente diversi come la sindrome premestruale, dolore pelvico cronico, cefalea tensiva, dolore facciale atipico, ipersensibilità chimica multipla, fibromialgia, ecc. ne fanno parte.

Dopo un’attenta revisione della letteratura, concludono che esiste una sostanziale sovrapposizione tra le singole sindromi e che le somiglianze tra di loro superano le differenze.

Gli Autori finiscono dicendo: “Concludiamo dicendo che le definizioni esistenti di queste sindromi, in termini di sintomi specifici è di limitata valore; invece crediamo che una classificazione dimensionale rischia di essere più produttiva.”

Sono state descritte molte sindromi funzionali ed ogni specialità medica ne sembra avere almeno una. In presenza di sintomi inspiegabili (funzionali):

  • i reumatologi valuteranno prevalentemente i dolori muscolari prominenti e parleranno di fibromialgia;
  • i gastroenterologi porranno la loro attenzione sui disordini gastrointestinali e li classificheranno come sindrome del colon irritabile; come sindrome del colon irritabile.
  • per specialisti di malattie infettive, stanchezza cronica e mialgia sarà una sindrome da stanchezza cronica o postvirale.
  • I dentisti lo chiameranno disordine temporomandibolare, ecc.

Abbiamo ipotizzato che l’esistenza di specifiche sindromi somatiche sono in gran parte un artefatto di specializzazione medica. La prestigiosa rivista pubblica al riguardo la seguente tabella.

 

Gli Autori concludono dicendo che la differenza delle specifiche sindromi funzionali è solo la tendenza degli specialisti di concentrarsi solo su quei sintomi pertinenti alla loro specialità, piuttosto che eventuali differenze reali tra i pazienti. Questa ipotesi è stata elaborata considerando che i sintomi delle specifiche sindromi funzionali si sovrappongono tra loro. I pazienti classificati per avere una sindrome somatica funzionale presentano sintomi che soddisfano anche altre classificazioni.

Fibromialgia, cefalea tensiva, intestino irritabile, disordine temporomandibolare?                                                                                                                                                                                 La diagnosi e la terapia sarà decisa in base al primo specialista che visiterà il paziente.

La figura che segue è tratta da una pubblicazione della Società Americana di Reumatologia ed indica i sintomi che si presentano nei soggetti a cui viene fatta la diagnosi di fibromialgia.

E’ evidente che diagnosi e cura saranno di volta in volta diversi a seconda di chi visita per primo il paziente.                                        Una specie di lancio dei dadi.

Di studi che confermano questo approccio ce ne sono ormai molti. Si tratta di una grande sfida per la medicina che comprende sintomi comuni, frequenti persistenti,

con disagio significativo, disabilità e spese inutili delle risorse mediche. Nel Regno Unito i sintomi somatici funzionali e le sindromi di cui fanno parte rappresentano il 20% delle visite mediche.

Anche tra i pazienti ricoverati, una parte sostanziale hanno sintomi funzionali e spesso portano (oltre a gravare in maniera sostenibile sulla spesa sanitaria) alla disabilità.

Lo stress e l’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è la cosa che accomuna tutte queste patologie che presentano alterazione del ritmo circadiano del cortisolo.

Nel 1999 la strada era tracciata…… gli specialisti hanno continuato nella parcellizzazione del malato.

FONTE.

S Wessely, C Nimnuan, M Sharpe Functional somatic syndromes: one or many ? Review THELANCET • Vol 354 • September 11, 1999

I professionisti interessati possono seguire gli aggiornamenti e le cure proposte a http://www.danieletonlorenzi.it/news/corso-di-gnatologia/

Attualmente i sintomi clinicamente inspiegabili ricercati nell’anamnesi dei medici che seguono i pazienti in maniera globale si chiamano

medically unexplained symptoms (MUS) e si individuano con le seguenti domande:

soffre di stanchezza o di affaticamento persistente?

Ha da tempo disturbi del tono dell’umore? Insonnia e risvegli notturni. Soffre da tempo di sonnolenza durante la giornata? Si sente da tempo un soggetto ansioso? Si sente da tempo un soggetto apatico? Soffre di attacchi di panico? Percepisce a riposo alterazioni del battito cardiaco (aritmie e/o tachicardie)? Ha avuto modifiche dell’appetito (fame eccessiva o mancanza di appetito)?

Episodi di fame notturna Acidità, dolori di stomaco, senso di pienezza gonfiore dopo i pasti, nausee. Colon irritabile alvo alternato, stitichezza diarrea. Ha spesso piedi e mani fredde? Sudorazione durante il sonno Si sveglia di cattivo umore? Ha di frequente un senso di colpa ingiustificato? Ha difficoltà nel provare piacere o sollievo in seguito a fatti positivi? Ha perso peso negli ultimi mesi? Episodi di fame notturna. Acidità, dolori di stomaco, senso di pienezza gonfiore dopo i pasti, nausea. Colon irritabile. alvo alternato, stitichezza diarrea. Ha spesso piedi e mani fredde? Sudorazione durante il sonno Si sveglia di cattivo umore? Ha di frequente un senso di colpa ingiustificato? Ha difficoltà nel provare piacere o sollievo in seguito a fatti positivi? Ha perso peso negli ultimi mesi?

Sintomi cognitivi

Problemi di memoria; Difficoltà a concentrarsi; Scarsa capacità di giudizio; Vede tutto negativo? Pensieri ricorrenti? Costantemente preoccupato?

Sintomi fisici.

Dolori persistenti; Nausea, vertigini, acufeni,Raffreddori frequenti. Sintomi emozionali. Si sente irritabile o irascibile? È da tempo irritato e/o incapace di rilassarsi?

Si sente sopraffatto?

Cercando https://scholar.google.it/scholar?hl=it&q=medically+unexplained+symptoms&btnG=&lr= si trovano 39 mila lavori.

Come dice un saggio “Non appena hai trovato ciò che cerchi, smetti di cercare… sei arrivato. Arrivato dove? Da nessuna parte: ti sei semplicemente fermato.”

I diversi specialisti ne dovrebbero prendere atto.

 


Gnatologia: lo gnatologo studia l’Articolazione temporomandibolare ATM. La mandibola bloccata, che “schiocca”, che “scatta”, o click mandibolare

Posted on : 18-03-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Anatomia

Composta da due ossa: 1.      processo condiloideo della mandibola; 2.       fossa mandibolare del temporale; Un disco articolare DA si interpone tra queste due dividendo l’articolazione in due cavità articolari (una superiore ed una inferiore). Ammortizza le forze, stabilizza e da equilibrio all’articolazione.

Le parti ossee e il disco articolare sono completate da ligamenti e muscoli inseriti intorno all’articolazione e da una capsula periarticolare. Le frecce indicano le lamine o ligamenti retrodiscali superiore (in azzurro) ed inferiore (in giallo) che sono delle briglie che servono a mantenere il disco in quella posizione. Il disco articolare DA è legato inferiormente al condilo articolare 1 e superiormente alla fossa mandibolare 2 tramite legamenti, trasformando l’ATM in due articolazioni che agiscono in modo indipendente. Il DA ha la funzione di rendere congrue due superfici che altrimenti non lo sarebbero. Il menisco (in greco “meniskos” significa mezzaluna) non divide l’articolazione in due parti distinte ma serve a facilitare i movimenti fra due parti articolari e si trova nel ginocchio. Il termine menisco nell’ATM è pertanto non corretto perché si trova da tutt’altra parte (nel ginocchio). Es. di menisco dove si vede chiaramente la forma a semiluna dal greco mēnískos ‘lunetta’, dim. di mḗnē ‘luna’, per la forma dal sec. XVII.articolazione del ginocchio  Approfondimenti sull’anatomia in fondo all’articolo.

Come funziona l’articolazione

 

temporomandibolare

La posizione della mandibola (postura mandibolare) è mantenuta dall’elasticità dei tessuti, dalla forza di gravità e dal tono muscolare. I movimenti della bocca sono effettuati da diversi muscoli e sono resi possibili dai movimenti che il condilo mandibolare C effettua sul disco e sulla fossa mascellare.

  • A bocca chiusa la testa del condilo mandibolare C si trova nella parte più posteriore del disco articolare colorato in azzurro;
  • A bocca aperta la testa del condilo scivola in avanti; nella massima apertura è nella parte  più anteriore del disco articolare;
  • Chiudendo la bocca la testa del condilo scorre indietro sul disco articolare ritornando verso la sua parte più posteriore nella situazione di partenza.
Alterazioni del sistema masticatorio.

Malocclusione: è la presenza di difetti di masticazione senza segni e/o sintomi. In presenza di segni o sintomi si parla di Mioartropatia del sistema masticatorio (MA): disturbo della masticazione che ha la sua origine nella muscolatura e/o nell’articolazione temporomandibolare (S. Palla 1998). Esistono molte altre classificazioni per i disturbi articolari, tra le quali ricordano disordine temporomandibolare. Oltre ai difetti di masticazione (tipici della malocclusione) ci sono segni e sintomi tipici: a.       Riduzione di apertura della bocca e/o movimenti asimmetrici tra parte destra e sinistra; b.      Dolore e/o affaticamento dei muscoli masticatori; c.       Dolore e/o rumore all’articolazione temporomandibolare. Possono essere presenti dolori atipici: 1.       Cefalee, dolori facciali, cervicali, della spalla; 2.       Sintomi auricolari (ipoacusia, ronzii auricolari, vertigini, acufeni); 3.       Talvolta difficoltà alla deglutizione. 4.       Nevralgie del trigemino; si devono escludere traumi, tumori, infezioni, sapendo comunque che la malocclusione è la causa più frequente; Si deve escludere la presenza di altre patologie: I.            Granuloma all’apice dentale (vedi figura); II.            Tumori; III.            Traumi; IV.            Infezioni; V.            Malattie reumatologiche come l’artrite reumatoide, psoriasica, ecc. possono essere confuse con l’artrosi dell’ATM, mentre si tratta di due situazioni ben distinte;

Classificazione dei disordini temporomandibolari

1.       Disturbi muscolari, di gran lunga i più frequenti (senza click). 2.       Disturbi articolari, quando DA è fuori posto, con click o locking . 3.       Disturbi misti, quando dolori muscolari sono presenti insieme al click. Età. La sintomatologia è più forte tra i 25 ed i 45 anni e poi tende a calare. Secondo alcuni questi dolori masticatori si trasmettono poi in sedi atipiche. Sesso. Le donne sono colpite circa il doppio rispetto agli uomini (soprattutto durante il periodo fecondo) e riferiscono dolori più forti e più duraturi. La causa è stata indicata in differenze ormonali, della modulazione centrale del dolore, ecc. Un aumento del dolore sembra colpire anche le donne che fanno uso di anticoncezionali. Traumi Attualmente si prendono in considerazione anche colpi frusta, traumi facciali, ecc. come possibili concause del dolore. Per complicare il tutto, non è detto che la causa sia una sola. Un trauma o un’estrazione dentale complicata, ad esempio, possono trasformare una malocclusione (asintomatica) preesistente in MA.   Muscoli del distretto cranio cervicale   Il click mandibolare   Come si vede illustrato in figura, il condilo mandibolare C è posto dietro al disco (in blu) ed è in rapporto direttamente con la fossa mandibolare. Quando durante l’apertura della bocca il condilo “cattura il disco”, si sente il click, a questo punto il disco è interposto tra condilo e fossetta mascellare. Durante la chiusura della bocca il condilo articolare “scorre” verso la parte posteriore del disco, fino a che “salta dietro”, è il click reciproco. 1.A bocca chiusa la testa del condilo mandibolare è posteriormente al disco, mentre nella situazione precedente (in normalità) il disco è sempre interposto tra testa del condilo e fossetta articolare mascellare. 2.Nell’apertura della bocca la testa del condilo ad un certo punto “salta” sul disco o “lo cattura” (situazione indicata dalla freccia gialla) e in quel momento si sente il click o scatto articolare. A questo punto il disco è interposto tra condilo e fossetta mascellare fino al momento in chiusura in cui l’articolazione “perde” il disco (click reciproco) rappresentato nella figura dalla freccia blu. 3.È importante sentire il momento in cui avviene la cattura (scatto o click) se precoce (la cattura avviene subito all’inizio dell’apertura della bocca), nella fase intermedia dell’apertura (click intermedio), o nelle fasi tardive (click tardivo). Queste situazioni sono correlate a ciò che si vede nella risonanza magnetica dell’articolazione temporo-mandibolare

Locking o blocco mandibolare: Il disco non è più compreso tra la testa del condilo e la fossa mascellare. Lo spazio a disposizione è occupato dal tessuto retrodiscale che risulta schiacciato. Lo spessore del disco articolare è maggiore dello spazio a disposizione, i legamenti retrodiscali cercano di riportare indietro il disco, ma non possono. Durante l’apertura della bocca la mandibola devia verso il lato bloccato.

Esami radiologici

  In radiografiavedendo  solo le parti ossee, si può valutare indirettamente:

  • Se i condili destro e sinistro (indicati con la C) sono simmetrici;
  • Se tra condilo mandibolare e fossa temporale c’è uno spazio sufficiente (indicato con la X) il disco è in sede. Se tale spazio è inferiore il disco articolare è dislocato, di solito anteriormente.

Non sono visibili direttamente:

  • Disco;
  • Cartilagini che ricoprono le superfici articolari e del disco;
  • Strutture muscolari e tendinee.

Con la risonanza magnetica nucleare si osserva direttamente il disco articolare e tutti i tessuti intorno all’articolazione. Esami meno usati sono l’artrografia (iniezione del mezzo di contrasto nell’articolazione), l’ecografia, la scintigrafia. Per la diagnosi di patologia dell’ATM l’esame clinico è di importanza fondamentale.Spesso il professionista per studiare la funzione si avvale di esami strumentali come assiografia, kinesiografia, elettromiografia, sonografia, ecc. dai quali trae importanti indicazioni.

Una diagnosi difficile.

Più frequentemente di quanto si creda i granulomi apicali sono di difficile diagnosi e possono sfuggire alla classica ortopantomografica dentale e dare problemi di diagnosi differenziale con le patologie gnatologiche. Solo esami radiologici particolari e/o un accurato esame clinico possono individuare questa situazione. Nella figura A si è ritagliato un pezzo di Panorex, un’ortopantomografia ad alta definizione acquisita secondo una metodica di ultima generazione detta a fascio conico o “cone beam”. Il dente indicato dalla freccia lascia dubbi sulla sua salute, nonostante l’elevata qualità delle immagini (comunque bidimensionali). Nella figura B in sezione diversa (TAC) dello stesso esame la diagnosi è molto più evidente.

Bite e terapia

Un’importante revisione degli studi sull’argomento afferma che:

  • Sappiamo poco sul bruxismo e sulle mioartropatie del sistema masticatorio (MA);
  • Terapie con bite diversi sono ugualmente efficaci; la maggioranza dei pazienti ottiene sollievo dei sintomi con una terapia non invasiva reversibile.

Consiglia pertanto di non fare, in caso di presenza di dolore, alcuna modifica permanente della masticazione, ortodonzia, molaggio selettivo (limare i denti per migliorare l’ingranaggio dentale), protesi ceramiche, chirurgia dell’articolazione temporomandibolare, ecc. La terapia proposta è aumentare la dimensione verticale con bite e successivamente quando non sono più presenti dolori vedere “allungare i denti” su google: a.      Bite,   b.       Terapia medica multidisciplinare come quella utilizzata per il dolore in altri distretti muscolo-scheletrici (lombalgia, cervicalgia, gonalgia, ecc.) che coinvolga il paziente nella terapia. Manovre di stretching del cavo orale usate da molto tempo, che mostrano buoni risultati, andrebbero eseguite più frequentemente. Anche l’uso di farmaci diversi da caso a caso, usati per periodi limitati di tempo, può talvolta essere importante. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9151272 Per approfondire leggere un articolo sullo stretching mandibolare http://www.danieletonlorenzi.it/atm/stretching-mandibolare-contro-il-dolore-e-wellness-benessere-in-odontoiatria/ dove si descrive lo “spring device”. Studi del 2006 ci dicono che spesso è presente allodinia (viene percepito come doloroso uno stimolo innocuo) e iperalgesia (riduzione della soglia del dolore) per la stimolazione cutanea anche in luoghi non colpiti direttamente dal dolore.m L’ipersensibilità generalizzata associata con FM include sensitizzazione centrale http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/2274-memoria-bite-dolore-nuove-prospettive-terapeutiche.html e una disfunzione dei meccanismi che sono alla base del sistema dello stress cioé l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) con aumento del cortisolo. L’attivazione cronica del sistema simpatico sensibilizza indirettamente nocicettori periferici e imposta un circolo vizioso.                                                                                                                                                                              Vierck Cj Jr Mechanisms underlying development of spatially distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006 Oct

Questo articolo evidenzia le correlazioni tra fibromialgia e disordine temporomandibolare, questa correlazione è evidenziata da diversi lavori scientifici. Es. Fricton JR. The relationship of temporomandibular disorders and fibromyalgia: implications for diagnosis and treatment. Curr Pain Headache Rep. 2004

Alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) con aumento del cortisolo sono in comune tra disordine temporomandibolare, sindrome fibromialgica e sindrome da fatica cronica. Su questo argomento ci sono numerose pubblicazioni. Per altre informazioni chiedere a drtonlorenzi@gmail.com  

Considerazioni personali

Allungando i muscoli dell’articolazione temporomandibolare si fa stretching, anche con il bite alto fa fare (per un tempo più lungo stretching). Se è presente un blocco articolare è evidente che non guarirà subito, ma ritornerà il click (ottimo di prognosi favorevole). Tutte le volte che da un blocco articolare si tornerà al click si sarà fatto un passo avanti per la normalizzazione. Ugualmente la guarigione di un click tardivo avverrà passando da uno intermedio e precoce.


APPROFONDIMENTI ANATOMICI

Articolazione temporo-mandibolare è rivestita da una capsula articolare.
E' l’unica articolazione mobile della testa. E' una condiloartrosi, cioé
un tipo di articolazione mobile (diartrosi) in cui le superfici articolari sono da un lato
una sporgenza detta condilo della mandibola, dall'altro una cavità nell'osso
temporale detta glenoide, è interposto un disco fibroso.
I movimenti di queste articolazioni sono la flessione e l'estensione, l'abduzione e l'adduzione,
la circumduzione ed per la complessità dei movimenti e la ricchezza dell'innervazione quella
di gran lunga più complessa del corpo umano.
Le sue correlazioni con cefalea tensiva ed emicrania non sono ancora del tutto ben comprese.

Correlazione tra articolazione temporo mandibolare ed orecchio medio

Superiormente l’osso temporale presenta una “Cavità glenoidea” è normalmente delimitata anteriormente dal tubercolo articolare e posteriormente dalla porzione timpanica. Tra le due parti c’è l’incisura semilunare La parte anteriore fa parte della rocca petrosa del temporale, la parte timpanica posteriore costituisce la faccia anteriore del meato acustico esterno. Queste due zone sono unite dalla fessura scamotimpanica che si continua nella fessura petrotimpanica e poi nel canale del Civinini.   Il ligamento anteriore mediale prosegue dal ligamento sfenomandibolare, scorre inserendosi nelle pareti del canale del Civinini e si inserisce sul martello (un ossicino dell’udito) nell’orecchio medio. Il legamento discomalleolare (DML) si attacca al processo anteriore e al collo del martello e passando attraverso il canale del Civinini si unisce ai tessuti retrodiscali. Un plesso venoso molto ricco è in corrispondenza della parte posteriore della capsula (plesso venoso retrodiscale) per eguagliare la pressione nei tessuti attraverso un meccanismo di svuotamento e riempimento che si verifica mentre il condilo si sposta in avanti e indietro durante la masticazione. La dislocazione posteriore del condilo induce iperemia del plesso. per completare le correlazioni tra articolazione temporomandibolare ed orecchio medio si segnala anche che  il Canale del Civinini  offre una via di collegamento tra i piccoli vasi venosi dalla regione anteriore dell’orecchio medio e il plesso venoso retrodiscale illustrato nella figura precedente. PES muscolo pterigoideo esterno; PEI muscolo pterigoideo interno; C condilo; SAS spazio articolare superiore; SAI spazio articolare inferiore; LMM ligamento malleolo mandibolare; LSM ligamento sfeno malleolare; M martello; I incudine; GV ginocchio vascolare zona retrodiscale dove scorrono i vasi sanguigni. MT membrana timpanica.   La parete posteriore della cavità glenoidea è anche lo strato osseo anteriore della cavità timpanica che si trova nell’orecchio medio. Questo strato è frequentemente sottile come pergamena che spesso presenta soluzioni di continuo della parete ossea. Il tessuto retrodiscale sottoposto a compressione tende alla fibrosi, alterando la sua dinamica tensivo-elastica, L’irrigidimento dell’elasticità tissutale del tessuto retrodiscale può influenzare la dinamica del sistema degli ossicini dell’udito.

Conseguenze cliniche

L’ATM soffre le posizioni mandibolari o i suoi movimenti che spingano posteriormente il disco determinando una compressione del tessuto retrodiscale. “QUALSIASI PRECONTATTO O INTERFERENZA CHE DETERMINI LA POSTERIORIZZAZIONE STATICA O DINAMICA DI UN CONDILO, TENDE A INDURRE UNA MASTICAZIONE PREVALENTE SUL LATO OPPOSTO“   Nel paragrafo della correlazione tra articolazione temporo mandibolare ed orecchio medio si sono usate immagini tratte dal 67° Congresso Nazionale della Società di Anatomia ed Istologia Brescia 2013 PORZIONE RETRODISCALE DELL’ ATM: COLLEGAMENTI CON LA CAVITA’ TIMPANICA Dr. Andrea Papini Dr. Massimo Galli

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