Stai sempre male? Vai dallo psichiatra!!!

Posted on : 09-03-2017 | By : Daniele | In : area medica

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Quante volte capitano pazienti che hanno solo disordine temporomandibolare o patologie cosiddette “posturali”? I pazienti che capitano alla mia osservazione hanno spesso associati altri sintomi: cefalea, dolore facciale atipico, dolore muscolare (mialgia) ed alle articolazioni, affaticamento, nausea, tachicardia, mal di schiena (lombalgia), stispi, senso di gonfiore addominale, stanchezza cronica, senso di instabilità quando si cammina (dizziness).                                              Qual’è lo specialista cui il paziente si deve riferire quando sono presenti diversi di questi sintomi? Questa domanda se la poneva già un’attenta revisione della letteratura fatta nel settembre 1999 nella prestigiosa rivista The Lancet con il titolo “Functional somatic syndromes: One or many?” S Wessely e C Nimnuan psicologi del St Thomas’ School of Medicine, di Londra e Kennedy Tower e M Sharpe psichiatri dell’università e dell’ospedale di Edinburgh arrivavano alla conclusione che esiste una sostanziale sovrapposizione tra le singole sindromi e che le somiglianze tra di loro superano le differenze. Questi casi tra di loro hanno in comune la difficoltà del medico che non trova analisi (del sangue, ecografie, radiografie, ecc.) in grado di aiutarlo a spiegare al paziente la causa del suo malessere.

La revisione ipotizzava che l’esistenza di specifiche sindromi somatiche sono in gran parte un artefatto della specializzazione medica. Finire in cura da uno specialista o dall’altro spesso è solo frutto del caso. 

Disturbo da sintomi somatici o somatoforme è il termine che compare nell’ultima classificazione psichiatrica del DSM V (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali).

I gastroenterologi classificheranno questi disordini gastrointestinali come sindrome del colon irritabile, per gli specialisti di malattie infettive si tratterrà di fatica cronica postvirale, i reumatologi parleranno di fibromialgia.

Quante donne che soffrono di sindrome premestruale si riconosceranno in questo schema?

L’ansia e la depressione, spesso associate, saranno la causa o la conseguenza?

Diversi nomi sono quindi stati dati dai medici a questi sintomi inspiegabili, somatizzazione, disturbi somatoformi, sintomi clinicamente inspiegabili, preferendo in molti il termine di sintomi somatici funzionali, quelli cioè che, dopo opportuna valutazione medica, non possono essere spiegati come appartenente ad una definita malattia medica. Problema risolto abbiamo dato un nome ai nostri dubbi. La revisione finiva che questi pazienti hanno elevati livelli di stress. Nell’articolo già si parlava di sensibilità chimica multipla. 

Diciotto anni dopo cosa dice la letteratura? È possibile che la masticazione influisca su queste cose? Alcuni tipi di bite sono una possibile terapia? Perchè?

Questo è l’argomento dei miei prossimi corsi…. di sicuro un “approccio” diverso dalla posturologia classica. 

Urge acquisire altri sistemi di misura.

Informazioni a drtonlorenzi@gmail.com

Tutto sul dolore (misurare il dolore), le scale monodimensionali e le multidimensionali.

Posted on : 29-05-2012 | By : Daniele | In : dolore

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Definizione di Dolore

 

“Esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata ad un danno tissutale, reale o potenziale, o descritta come tale”. (Merskey, 1964; IASP, 1979)“.

l termine dolore si assegna a tutti i tipi di esperienze spiacevoli.  In realtà è coinvolta la memoria di passate esperienze dolorose, influenze psicologiche come il livello di stress, il tono dell’umore, l’attesa della terapia, lo sperare di guarire.

Si tratta quindi del risultato di un’elaborazione dell’encefalo

Malow RM. The effects of induced anxiety on pain perception; a signal detection analysis. Pain 1981; 11:397- 405.

Il dolore rappresenta una degli aspetti più importanti della malattia, quello che compromette di più la qualità della vita, con sofferenze, psicologiche,  fisiche e sociali davvero importanti. Ogni qualvolta si presenta all’osservazione del professionista un paziente con dolore si può:

  • inquadrare come riacutizzazione di una patologia nota;
  • rappresentare la cronicizzazione di una patologia presente da lungo tempo;
  • essere il primo episodio di una patologia da studiare e diagnosticare.

Il dolore acuto

 

è transitorio, rappresenta un campanello d’allarme di un danno tissutale di organo e si riduce nel tempo. E’ un sintomo di malattia, spesso il primo, un campanello d’allarme che indica il possibile rischio di perdita di integrita’ psico-fisica. Funzione come una sentinella che aiuta a fuggire dai pericoli che possono insidiare la sopravvivenza.

La qualità del dolore può essere raccontata con diversi aggettivi:

Caratteristica importante è la sede di comparsa del dolore e dove si irradia.

Quando il dolore ha queste caratteristiche ci si deve rivolgere al medico con sollecitudine

  •  se è insorto da poco tempo, specie se con intensità importante;
  • è peggiorato bruscamente in maniera inspiegabile rispetto al normale decorso della malattia;
Se il dolore è presente da molto tempo ed è già stato analizzato da molti specialisti possiamo cercare con tranquillità cose diverse (es. malocclusione, alterazioni della postura, ecc.).

L’esordio può essere acuto o insidioso, l’evoluzione rapida, lenta o lentissima

 

Importanza dell’anamnesi

 

  • da quanto tempo è presente;
  • la sede di partenza, come si è modificato e come si irradia;
  • come descrive il proprio dolore;
  • se ci sono sintomi associati: es. vertigini, nausea, stanchezza, pallore, altri dolori, sudorazione;
  • se è collegato a clima (metereopatia), al movimento, se è presente a riposo, se correlato a cibi o emozioni;
  • se la pressione sulla sede di dolore migliora o peggiora l’intensità;
  • se con il sonno o il riposo passa, se impedisce o meno di dormire;
  • se un dolore simile si è già presentato un dolore simile, quanto è durato; è regredito spontaneamente o ha assunto farmaci
  • se è regredito spontaneamente o ha assunto farmaci (che risultati hanno ottenuto).

Le scale di valutazione monodimensionali

 

il problema della misurazione si è presentato già dal dal 1975 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1235985 e questo lavoro rappresenta una pietra miliare nella storia della misurazione del dolore. Altro lavoro interessante è  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7267140

Sono strumenti validati e condivisi per una valutazione dell’evoluzione della malattia, della efficacia della terapia e dell’operato del professionista. Sono inoltre un utile scambio di informazione qualora un paziente sia sottoposto a trattamento interdisciplinare. sono in grado di rendere la valutazione indipendente da stato di ansia, euforia e depressione del paziente. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6625135

 

Le scale che qui trattiamo sono soggettive, o self-report (fai da Te) attraverso una valutazione del dolore con indicatori che divengono punteggi numerici o aggettivi qualificativi che indicano la severità del dolore (assente, medio, atroce, ecc.) correlabili alla sua severità

Per descrivere l’intensità si ricorre a diverse scale (cliccare sopra immagini per vederle per intero):

NRS (Numeric Pain Intensity Scale)

Scala di valutazione numerica (“indichi con una crocetta su questa scala graduata da 0 a 100 quanto è forte il suo dolore.

 

VAS (Visual Analogue Scale)  Scala analogica visiva (VAS) indichi con una crocetta su questa scala da 0 (assenza di dolore) a 100 (massimo dolore possibile) quanto è forte il Suo.

 

VDS (Verbal Descriptor Scale).

1)      Scala di valutazione verbale, si chiede di far indicare al paziente con una crocetta la parola che meglio esprime il suo dolore.

un’altra scala verbale richiede di classificare il proprio dolore con i seguenti aggettivi: assente, lievissimo, moderato, media entità, forte, atroce.

2)      Scala cromatica dei grigi

 

Numeric pain intensivy scale

Considera sia le scale descrittive verbali che numeriche

 

0-100 Numeric Pain Intensity Scale

 

Happy  Face Pain Rating Scale si usa nei bambini piccoli che non sono ancora in grado di descrivere bene il dolore. Sono meno precise.

 

Tra le scala algometriche (che misurano il dolore) si preferisce usare di solito quella fatta da indicatori  numerici perché consentono una misura più precisa e confrontabile a distanza di tempo per valutare l’efficacia della terapia e l’andamento del dolore nel tempo.

Questa descrizione fa una fotografia dell’intensità del dolore in quel momento, ma è assai limitativa per descrivere il fenomeno .

Oltre all’intensità di quel momento si devono analizzare altre caratteristiche che cambiano a seconda delle diverse patologie:

  • Caratteristiche dolore: generalizzato, mal localizzato, profondo; oppure preciso, localizzato superficiale;
  • Se il dolore è in sede articolare valutare se è presente anche, tumefazione o tumor (molle o dura), rubor o rossore, riduzione della funzione articolare o functio lesa;
  • Andamento circadiano (presente al risveglio? Alla sera? Dopo mangiato? Alla lettura? ecc)
  • la sua comparsa con il riposo o il movimento; eventuale insorgenza notturna.
Un’altra caratteristica da tener presente è l’andamento del dolore:

1) andamento intermittente quando tra un episodio e l’altro non c’è dolore;

La linea nera indica l’assenza di dolore. Tra un episodio e l’altro non c’è dolore.

2) andamento remittente

Su un dolore di base compaiono picchi di peggioramento.

3) dolore continuo

Il dolore si mantiene su livelli elevati per lungo tempo, fino a diventare cronico (dopo 3 mesi). 
I periodi di remissione possono quindi essere totali o parziali.


È importante sapere se:

  • si aggrava con il movimento o se si manifesta anche a riposo;
  • è associato a rigidità mattutina e quanto dura;
  • se durante il riposo si attenua o scompare
Obiettivi da inseguire durante la terapia del dolore:
a)      Troppo spesso i pazienti non hanno una diagnosi della malattia di base.
b)      Corretto trattamento del dolore, spesso il professionista che tratta il dolore non è aperto a nuove terapie. 
Il tipo di dolore e la sua durata inducono stress e depressione che aumentano la sofferenza, 
approfondire su http://www.danieletonlorenzi.it/?p=832.
 Limiti delle scale monodimensionali
I limiti delle scale della misurazione del dolore sono evidenti. Per "misurare" il dolore si è posta l’attenzione 
sulle sensazioni del paziente (dati soggettivi) piuttosto che sullo stimolo doloroso, l’autodescrizione è un 
metodo impreciso.
D'altra parte anche misurare eventuali modifiche della soglia del dolore è assai complesso per altri versi e 
spesso è spesso impossibile, data la presenza di situazioni in cui lo stimolo nocicettivo è assente, come 
nell’arto fantasma o nella nevralgia del trigemino.

 

Il dolore  cronico,

 

Il dolore acuto ha funzione di sentinella e di allarme. Il dolore cronico perde il suo ruolo di "campanello di allarme per proteggere l'organismo
da un danno diventando una malattia a se. Il concetto di dolore cronico si è evoluto nel tempo. 

Inizialmente si diceva cronico quando il dolore perdurava oltre 3-6 mesi. Attualmente alcuni lo chiamano "cronico"
quando la causa che lo genera non è risolvibile. Personalmente aggiungerei che il dolore è cronico quando la causa che lo genera 

non è risolvibile oppure non è stata ancora diagnosticata. Se si cerca “celiac disease AND pain” su un qualsiasi motore di ricerca si potranno vedere le correlazioni. E’ noto a tutti quanto la celiachia sia sottostimata e quindi in questi casi parliamo di dolore cronico ma la diagnosi non era stata fatta.

Causa sofferenza cronica, invalidante, umiliante che non permette al paziente di vivere, sperare, pensare, 
fare vita sociale. Definire (misurare) il dolore è assai complesso e sono presenti spesso definizioni superate, una delle quali è che
ci si trovi di fronte al cronicizzarsi di un dolore acuto. " il dolore è cronico non perché dura da tanto tempo ma perché 
la sua causa non è risolvibile." Un interessantissimo libro tratta l'argomento ed è un piacere citarlo per la serietà con cui 
il tema viene trattato http://marcofilippini.it/wp-content/uploads/2014/11/LIBROBIANCO_DOLORE_CRONICO.pdf
Quello che fa soffrire di più il soggetto, è una sofferenza prolungata capace di cambiare radicalmente 
le abitudini di vita e di causare danni psicologici significativi. Si è calcolato che colpisca circa il 25-30% 
della popolazione rappresentando una priorità per i suoi costi sociali.
Il problema grosso è che questi malati sono depressi ed ansiosi per la presenza del dolore da lungo tempo, 
senza che riescano a “vedere una via di uscita”. Spesso si legge che va trattato il dolore quando accompagna 
una patologia nota, che causa il dolore stesso. Si tende inoltre a inviare spesso dallo psichiatra il soggetto 
che presenta sintomi di depressione ed ansia, come se non fosse naturale conseguenza di lunghi periodi di dolore
e assenza di diagnosi. Considerazioni personali su questo aspetto si possono leggere su 
http://www.danieletonlorenzi.it/?p=832 Raramente si considera che il dolore è anche un'esperienza emozionale 
che può dare un grave sconforto. L'insonnia, la paura, la tristezza, l'ansia, l'astenia,  l'isolamento e 
la depressione abbassano la soglia del dolore. Migliorare il tono dell'umore, il sonno, ascoltare 
il soggetto con dolore fa alzare la soglia individuale del dolore (il soggetto trae beneficio).
Questi errori originano dal "dualismo cartesiano" dove la res cogitans (dimensione psichica e spirituale) 
res extensa (dimensione materiale) sono due cose distinte. Secondo Cartesio (e molti ai nostri giorni)
i due aspetti andrebbero studiati da persone con competenze diverse. Allora religiosi e medici, al giorno 
d'oggi psicologi e medici. Nulla di sbagliato se il loro lavoro è di team, grave errore quando il permanere 
del dolore da lungo tempo causa ansia e depressione ed il malato viene curato solo dallo psicologo/psichiatra, 
considerando il corpo separato dalla psiche e curando solo l'aspetto psicologico trascurando la patologia di 
base che ha "innescato" il quadro clinico.
"In conclusione, il paziente che presenta dolore da tanto tempo ha una qualità di vita peggiore e una maggiore 
incidenza di disturbi di salute mentale e il rischio cardiovascolare. Il costo medio annuo associato a questa patologia
è quasi tre volte superiore a quello dei pazienti senza dolore cronico." Le parole citate tra virgolette sono prese dallo studio
Morales-Espinoza EM, et Al. COMPLEXITY, COMORBIDITY AND HEALTHCARE COSTS ASSOCIATED WITH CHRONIC WIDESPREAD PAIN IN PRIMARY CARE. J. Pain

Le scale di valutazione multidimensionali.

 


È necessario quindi ricorrere a strumenti di misura che consentano una valutazione dell’impatto che il dolore
ha sulla vita quotidiana. La prima scala “multidimensionale” è stata il Wisconsin Brief Pain Questionnaire
(Cleeland 1983) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6646795 diventato successivamente Brief Pain Inventory ( BPI)
scritto da Cleeland 1994 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8080219
Ha le caratteristiche di essere assai semplice e comprensibile, la sua somministrazione è semplice e veloce,
può essere usato in un gran numero di pazienti. Si calcola che il tempo necessario per la valutazione sia di
soli 15 minuti.
Si presenta una linea orizzontale come scala numerica che va da 0 (assenza di dolore) e 10 (massimo dolore immaginabile) in cui si misura l’intensità del dolore (cliccare sull'immagine per espanderla):

  1. delle ultime 24 ore;
  2. del peggiore;
  3. del più lieve;
  4. di quello medio;
  5. quello del momento in cui si effettua il test.

Sede del dolore 

Segnare la sede del dolore su disegni del corpo umano.


Altre sette domande su scala numerica con 0 assenza di interferenza e 10 massima interferenza possibile.
Quanto cioè il dolore interferisce con i vari aspetti della vita:
  1. l’attività generale;
  2. l’umore;
  3. abilità a camminare;
  4. l’attività lavorativa;
  5. il sonno;
  6. i rapporti sociali;
  7. il gusto di vivere.
“Nulla è così facilmente sopportabile come il dolore degli altri”
François de La Rochefoucauld

CONSIDERAZIONI PERSONALI ALLA CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
Si legge "il dolore è cronico quando la causa che lo ha generato non è più risolvibile", ma alcune domande sono spontanee:
  1. prima era risolvibile e non è stata fatta la diagnosi nella “finestra di tempo utile?”.
  2. Quanto dura “la finestra”?
  3. Se la diagnosi (della causa primitiva) era complicata all’inizio è possibile che nel tempo il soggetto non abbia ancora avuto la corretta diagnosi?
In letteratura si legge: "Recent studies suggest that migraine may be associated with gastrointestinal (GI) disorders,
including irritable bowel syndrome (IBS), inflammatory bowel syndrome, and celiac disease."
Questo studio DICE che spesso l'emicrania è associata a disturbi gastrointestinali.

van Hemert, Breedveld AC, Rovers JM, Vermeiden BJ, Smits MG, de Roos NM. Migraine associated with gastrointestinal disorders:

review of the literature and clinical implications. Front Nueurol 2014 Nov. Quante volte il soggetto con emicrania andando dal neurologo si è sentito fare domande sulla propria funzionalità gastrointestinale? ….. se un soggetto va da tanti neurologi che (talvolta) non chiedono nulla del funzionamento gastrointestinale del paziente. Se questi ha l’emicrania per anni (non avendo riconosciuta la causa) si tratta di dolore acuto o cronico? Chi si occupa di terapia del dolore deve approcciare in maniera globale il paziente che ha davanti. La presenza di disturbi gastrointestinali è una realtà (talvolta subdola) con cui il professionista deve fare i conti. La celiachia negli ultimi anni è salita prepotentemente alla ribalta http://www.celiachia.it/public/bo/upload/aic%5Cdoc/CN_6.pdf e attualmente ci si trova a fare i conti anche con l’intolleranza al glutine non celiaca e i suoi rapporti con il dolore difficilmente trattabile andranno ancora approfonditi. Per leggere la classificazione internazionale delle cefalee andare su http://ihs-classification.org/it/02_klassifikation/01_inhalt/ nelle cefalee secondarie al capitolo 11 si legge: “Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhio, orecchio, rinosinusite, denti arcate dentarie e strutture correlate, cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi dell’articolazione temporomandibolare (ATM). Lettore con emicrania che sei andato dal neurologo, quante volte ne hai visto uno che indagava se l’emicrania è dovuta a patologia dentaria OPPURE a disordine temporomandibolare (ATM)?

Chronic Pain Grade Scale

Si accenna per completezza anche a questa scala segnalando che alcuni valori utilizzati nel punteggio di disabilità sono stati adattati dalla Multidimensional Pain Inventory che sembra essere di più facile valutazione e che indaga all’incirca le stesse cose.

è una “doppia scala di valutazione” che misura la gravità del dolore cronico in tutte le situazioni (muscoloscheletriche, temporomandibolari, cefalee, ecc.) prendendo in considerazione intensità del dolore (Chronic pain grade questionnaire CPG) e la disabilità da esso indotta (Functioning Disability and Health ICF)I pazienti vengono classificati in 5 categorie che vanno da 0 (assenza del dolore) a IV (alta disabilità gravemente invalidante). I risultati si hanno sia attraverso domande che fa l’operatore che attraverso schede che il paziente compila da se (autosomministrate).

La categoria viene assegnata a secondo delle risposte alle 7 seguenti domande:
  1. Come classifichi il tuo dolore in questo momento su una scala da 0-10 con 0 assenza di dolore e 10 il massimo dolore pensabile?
  2. Negli ultimi 6 mesi, come hai valutato l’episodio di dolore massimo su una scala 0-10 valutata come sopra?
  3. Negli ultimi 6 mesi, ccome hai valutato il dolore medio su scala 0-10?
  4. Quanti giorni negli ultimi 6 mesi non siete stati in grado di effettuare le vostre abituali attività (lavoro, scuola, lavori domestici) per questo dolore?
  5. Negli ultimi 6 mesi, quanto questo dolore ha interferito con le attività quotidiane su una scala 0-10 dove 0 è ‘nessuna interferenza’ e 10 è ‘massima interferenza’?
  6. Quanto negli ultimi 6 mesi, questo dolore ha ridotto/impedito la sua capacità di prendere parte alle attività ricreative in famiglia e sociali, dove 0 è ‘nessun cambiamento’ e 10 è ‘cambiamento massimo’?
  7. Come ha questo dolore negli ultimi sei mesi ha cambiato la capacità di lavorare (tra cui i lavori domestici), dove 0 è ‘nessun cambiamento’ e 10 è ‘cambiamento massimo’?
 Punteggio

Le valutazioni si fanno attraverso tre sottoscale:

  • punteggio dell’intensità del dolore, che varia da 0-100, è calcolato come intensità media tra il dolore peggiore e il dolore medio riportato;
  • il punteggio di invalidità, che varia da 0-100, è calcolato come media valutazione per difficoltà a svolgere ogni giorno, le attività sociali e di lavoro;
  • Punteggio di invalidità, che varia da 0-3, somma il punteggio di disabilità con il numero dei giorni in cui il soggetto è stato disabile.

Meriti e demeriti

È uno strumento valido e affidabile che si compila facilmente (in meno di 10 minuti) consentendo la valutazione del dolore cronico, l’analisi dei cambiamenti qualitativi nel tempo (se il test viene ripetuto). Valuta inoltre l’impatto del dolore sulla vita quotidiana sulle attività sociali e di lavoro.

 

Una versione italiana è stata sviluppata per valutare la gravità nei pazienti con dolore cronico Salaffi FF, Stancati AF, Grassi W. Reliability and validity of the Italian version of the Chronic Pain Grade questionnaire in patients with musculoskeletal disorders. Clin Rheumatol 2006;25:619–31

Sviluppo

Le interviste sono state condotte con pazienti di cure primarie con il mal di schiena, mal di testa, e il disordine temporomandibolare. 



Dr. Daniele Tonlorenzi dentista Massa Carrara

Per maggiori informazioni contattami http://www.danieletonlorenzi.it/contattami/

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