Dolore facciale e ATM

Posted on : 04-09-2012 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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La malocclusione indica alterazione del rapporto tra i denti senza dolore o altri sintomi, quando questi sono presenti il termine più frequente è disordine temporo-mandibolare (temporo mandibular disorder TMD). Per comprendere meglio come funziona questa articolazione e i sintomi e segni che derivano dal suo coinvolgimento leggere http://www.danieletonlorenzi.it/atm/gnatologo-gnatologia-ovvero-studio-dell%E2%80%99articolazione-temporomandibolare-atm/.

Per recuperare il benessere nel TMD si devono osservare due parametri:

 

  1. Corretti rapporti dentali, è conoscenza comune e tutti gli odontoiatri (giustamente) controllano questa cosa;
  2. Corretta dimensione verticale, talvolta meno controllata.

    I rapporti dentali

    È da tutti conosciuto e comunemente controllato che i rapporti dentali abbiano i giusti contatti tra loro al fine di ottimizzare la masticazione, costituendo un importante passaggio di tutte le terapie odontoiatriche. Talvolta per raggiungere questi contatti si arriva all’esagerazione del limare i denti (molaggio selettivo), manovra che dovrebbe essere limitata veramente a pochi casi.

         

    fig.1

    Dimensione verticale (DV)

    È altrettanto importante, i soggetti con TMD hanno frequentemente una riduzione di questa e spesso è meno considerata. In termini anche troppo semplicistici si potrebbe definire come: “la distanza dalla punta del naso alla punta del mento”.

      fig. 2

    Nella figura a sinistra i muscoli sono distesi, in quella a destra sono visibilmente accorciati. Cosa succede nei fusi neuromuscolari? Il fuso neuromuscolare (FN) è composto da fibre muscolari particolari (dette “intrafusali”), in inglese si chiama anche “muscle-spindle stretch receptor” ed informa il cervello della lunghezza dei muscoli stessi, se il muscolo è contratto o è esteso, dando importanti indicazioni sulla posizione (postura) in questo caso della mandibola. La contrattura muscolare o l’allungamento corretto dei muscoli (stretching) è comunemente studiato per i muscoli di tutto il corpo, ma spesso poco considerato per quanto riguarda il benessere del cavo orale.

    Fig. 3 cliccare sopra per aprirla
    Il muscolo a lunghezza normale ha una scarica che in questo caso finisce nel sistema trigeminale. Nella parte a sinistra, aperta l’immagine, si vede che a riposo c’è una scarica di base che parte dal fuso neuromuscolare. Se la DV (distanza punta naso punta mento) è normale si ha una scarica corretta (immagine sinistra della fig 2), mentre quando il muscolo è accorciato (contratto) la scarica si riduce (immagine destra della figura 2.
    Nel cavo orale l’accorciamento muscolare (dimensione verticale ridotta) avviene per “usura” e/o perdita di elementi dentali. Non esiste fisioterapista che in presenza di un muscolo accorciato (contratto), ad es. della gamba, non cominci allungandolo (allungare to stretch da cui la parola stretching). In odontoiatria spesso questo aspetto viene meno considerato. Allungando il muscolo (stretching) il fuso neuromuscolare aumenta la frequenza di scarica.

    La terapia dei disordini temporo mandibolari (TMD) si ha quindi:

    • Dando un corretto rapporto dentale alla masticazione è un’osservazione talmente comune (e corretta) descritta in tanti articoli;
    • Allungando i muscoli (stretching) accorciati (ridotta dimensione verticale), meno considerata e daremo qui alcuni argomenti per supportare questo approccio.

    Alcuni studiosi (Manns A, Miralles R, Santander H, Valdivia J). In una rivista odontoiatrica del 1983 scrissero un articolo “ Influence of the vertical dimension in the treatment of myofascial pain-dysfunction syndrome.”  spiegando le correlazioni tra l’altezza del bite e la risoluzione dei sintomi del bruxismo, del dolore temporomandibolare e del click. 75 pazienti furono divisi casualmente in tre gruppi secondo il rialzo effettuato con il bite dalla normale masticazione:

    1. 1 mm;
    2. 4,42 millimetri;
    3. 8,15 millimetri.

    Osservarono una riduzione più veloce e completa dei sintomi clinici per i gruppi II e III che per il gruppo I, concludendo che più alto è il bite e migliore è il risultato. Anche altri esperimenti affermano la superiorità dell’approccio con bite alto e non esistono studi che affermino il contrario. 

    Che l’allungamento muscolare abbia notevoli influssi nel benessere generale è oramai dimostrato da moltissimi lavori di ricerca.

    In caso di patologia temporomandibolare (dolore ATM) spesso si ha una riduzione dell’apertura della bocca, magari solo da un lato (deviazione mandibolare in apertura).

    Lo stretching aumenta l’escursione articolare

    Su questo aspetto oramai nelle ricerche internazionali non ci sono più dubbi, scriviamo alcuni articoli scientifici a sostegno, ma ce ne sono tantissimi:
    1. Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports 1998; 8: 65-67
    2. Halbertsma JP, Goeken LN. Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects (see comments). Arch Phys Med Rehabil 1994,75:976-981.
    3. Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports. 1998 Apr;8(2):65-77.
    4. Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 452-456.

    Lo stretching statico aumenta l’elasticità dei muscoli scheletrici, che nel disordine temporomandibolare sono doloranti e contratti:

    1. C. Holzman Weppler, S. P. Magnusson Increasing Muscle Extensibility: A Matter of Increasing Length or Modifying Sensation? Physical Therapy March 2010 vol. 90 no. 3 438-44
    2. Magnusson SPSimonsen EBDyhre-Poulsen PAagaard PMohr TKjaer M. Viscoelastic stress relaxation during static stretch in human skeletal muscle in the absence of EMG activity. Scand J Med Sci Sports. 1996
    Sono solo due lavori, ma sui benefici dell’allungamento muscolare i lavori scientifici abbondano. Ripetiamo il concetto

    il bite alto allungando i muscoli induce stretching statico.

    Lo stretching dinamico dei muscoli masticatori (chiudendo ed aprendo lentamente la bocca) ha molte evidenze scientifiche:

  1. Aura OKomi PV. Effects of prestretch intensity on mechanical efficiency of positive work and on elastic behavior ofskeletal muscle in stretch-shortening cycle exercise. Int J Sports Med. 1986 Jun;
  2. Mitchell UHMyrer JWHopkins JTHunter IFeland JBHilton SC Acute stretch perception alteration contributes to the success of the PNF ”contract-relax” stretch. J Sport Rehabil. 2007
  3. Sharman MJ, Cresswell AG, Riek S. Proprioceptive neuromuscular facilitation stretching : mechanisms and clinical implications. Sports Med. 2006
Per approfondire questa metodica leggere

che comprende anche degli effetti extraorali.

Effetti extraorali

 

  1. Osservazioni comuni

    Quando si deve “esprimere la massima forza di solito si serrano i denti” si aumenta la pressione del sangue e la frequenza cardiaca per aumentare ossigeno e zuccheri ai muscoli coinvolti, è lo “stress buono” (eustress). Fa migliorare le nostre performances.

    Quando si è sottoposti a periodi di stress prolungato si può parlare di “stress cattivo” (distress).

    Vedremo come in base all’esperimento sottodescritto un accorciamento dei muscoli della masticazione riduce il sistema del relax.

     

    Osservazioni sperimentali

    In una rivista di neuroscienze importante J Neurophysiol del 2009 un gruppo di neuro scienziati (Gorini C., Jameson H., Mendelowitz, D.) hanno dimostrato che la stimolazione delle fibre del trigemino (muscolo allungato di fig. 3) ha azione eccitatoria sul nervo vago, importante nel sistema del relax del soggetto. È logico pensare che una ridotta stimolazione trigeminale (accorciamento dei muscoli masticatori) sia associata ad una riduzione della scarica dagli stessi con riduzione del relax ed un conseguente aumento dello stress. Questo è un modo con cui spiegare il curioso fenomeno sottodescritto.

    Alcuni studiosi (Burch JG, Abbey LM.) in una rivista  J Am Dent Assoc. 1978 Jul nell’articolo “Preliminary study of changes in blood pressure associated with clenching in normotensive and hypertensive subjects.” osservarono che:

    • Un gruppo di 41 persone con la pressione sanguigna normale (normotesi) dopo un minuto di serramento dentale avevano un aumento della pressione arteriosa media di 5,5 mm Hg (P <0,001);
    • Un altro gruppo di 13 soggetti normotesi dopo 30 secondi di serramento aumentavano la pressione di 3,2 mm Hg (P <.05);
    •  22 soggetti ipertesi con un minuto di serramento dentale aumento di 4,6 mm Hg la loro pressione sanguigna (P <.001)

    In un altro esperimento alcuni studiosi (Seraidarian P, Seraidarian PI, das Neves Cavalcanti B, Marchini L, Claro Neves AC.) in una importante rivista internazionale Sleep Breath. (2009) nell’articolo “Urinary levels of catecholamines among individuals with and without sleep bruxism.” hanno rilevato che gli individui con bruxismo notturno presentano alti livelli di catecolamine urinarie legate allo stress, in grado di modificare la percezione del dolore

    Studi preliminari (Ghione S., Del Seppia C., Coppi E., Tonlorenzi D., Brunelli M., Scuri R.) http://puma.isti.cnr.it/publichtml/section_cnr_ifc/cnr_ifc_2010-B2-005.html indicano che l’iperestensione (che non è la massima estensione) dei fusi neuromuscolari del trigemino riducono per un tempo lungo la pressione e la frequenza cardiaca, aprendo possibili nuovi approcci per la terapia. Per approfondimenti aprire il download del documento in fondo alla pagina.


    Riassumendo

    La riduzione della dimensione verticale dei denti è associata a contrazione dei muscoli della masticazione, usura dei denti (o loro perdita), bruxismo e tutte le manifestazioni legate allo stress. Allungando i muscoli della masticazione (stretching), non alla massima apertura, si ottengono effetti opposti. Questo effetto si può avere sia con lo stretching statico che con quello dinamico. L’aumento della dimensione verticale, allungamento dei denti, si può ottenere anche senza limarli http://www.danieletonlorenzi.it/atm/rialzare-la-masticazione-con-ceramiche-o-senza-limare-i-denti-gli-overlay-dentali/

    Dr. Daniele Tonlorenzi dentista Massa Carrara

    Per maggiori informazioni contattami http://www.danieletonlorenzi.it/contattami/

La deglutizione normale e quella atipica.

Posted on : 12-09-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Definizione:  sequenza motoria che ha la funzione di portare il contenuto del cavo orale allo stomaco, che implica la contrazione coordinata di vari muscoli nella bocca, nella faringe, nella laringe e nell’esofago, mediante la quale il bolo alimentare inviato dalla bocca perviene allo stomaco.

Frequenza:

  • circa 150 volte durante i pasti nel corso delle 24 ore;
  • spontaneamente una volta ogni 45 secondi durante la veglia;
  • circa ogni 20 minuti durante il sonno.
Un totale di più di 1000 volte durante le 24 ore

 

I movimenti si dividono in:

1)      volontari (che tutti conosciamo);

2)       ritmici; in cui è volontario l’inizio e la fine del movimento. Quando decidiamo di mangiare, è volontaria la scelta del cibo, la sequenza dell’introduzione di cibo solido o di acqua. Sarebbe troppa fatica pensare a tutti i movimenti necessari alla masticazione (automatica).

3)      Involontari come i riflessi.

Dopo la masticazione la lingua spinge il bolo verso la parte posteriore del palato e contro la faringe. Questa cosa stimola i meccanocettori a livello del sistema nervoso centrale (SNC) in una zona denominata bulbo e da qui prendono il via una serie di neuroni che compongono una rete complessa che fa passare il bolo dall’esofago alla faringe. La deglutizione non dovrebbe coinvolgere i muscoli mimici della bocca, quando questi sono coinvolti si parla di deglutizione atipica. 

Controllo nervoso

Neuroni afferenti al SNC (che dalla periferia vanno al cervello) stimolano un generatore centrale di impulsi (central pattern generator) costituito da una rete di neuroni (nel bulbo) che costituisce il cosiddetto centro della deglutizione. Una rete di interneuroni coordinano temporalmente tutte le fasi della deglutizione. Anche se la deglutizione può avvenire su comando centrale, (senza stimoli periferici) in realtà questi sono sempre presenti e influenzano la deglutizione in maniera importante. Si tratta di un fenomeno assai complesso in cui sono coinvolti diversi sistemi sensoriali. La vista del cibo, il suo profumo, i rumori ad esso associati stimolano la salivazione provocando deglutizioni più frequenti.

Ritorniamo al nostro cibo, decidiamo di portare in bocca una forchettata di pasta.

  • Preparazione alla deglutizione. La masticazione sminuzza il cibo. L’azione dei muscoli della bocca lo “mescola” alla saliva, prodotta dalle ghiandole salivari che contiene ptialina, un enzima che comincia a “spezzare” l’amido cotto in destrine e maltosio. Quando il  bolo  alimentare giunge  nello  stomaco,  l’acidità del  contenuto  gastrico  abolisce l’azione della ptialina, con l’eccezione di quelle parti di cibo non ancora invase dal succo gastrico. Ecco perché quando si dice che la digestione avviene nella bocca, si dice una cosa vera.
  • Deglutizione orale.   Sono coinvolti circa 20 muscoli. La punta della lingua andando dietro al palato nella cosidetta “papilla retroincisiva” o “spot palatino” spinge il bolo dapprima contro il palato e poi ancora più indietro, aiutata dal muscolo buccinatore della guancia. I muscoli elevatori mandibolari si contraggono, i denti vanno a contatto le labbra vanno in chiusura impedendo l’uscita del cibo dal cavo orale. Posteriormente il palato molle impedisce che il cibo vada in gola in maniera scoordinata (soprattutto in trachea). In questa fase, inizia un arresto della respirazione che si continua anche durante tutta la fase faringea, si distingue nettamente dalle altre in quanto la deglutizione può essere fermata e ripresa in qualsiasi momento. Quindi l’atto della deglutizione che avviene nel subconscio può tornare in qualsiasi momento sotto il controllo della volontà (fase consapevole e volontaria). Perché? Normalmente non ci facciamo caso, ma se nel nostro bolo alimentare è presente una lisca di pesce un sistema di allarme blocca la deglutizione consentendo di sputare il cibo. I muscoli della lingua spremono verso la faringe il bolo alimentare come se fosse pasta dentifricia spremuta dal suo contenitore. La porzione faringea della lingua si abbassa per favorire il deflusso del cibo nella faringe. Al di fuori del pasto la deglutizione avviene quando in bocca ci sono 1-3 ml di saliva.
  • Fase faringea  involontaria. Nel primo tratto è consapevole (abbiamo la percezione del bolo che passa). Si creano “sigilli” affinché il cibo non ritorni in bocca e non vada nelle vie respiratorie (trachea). Le sue pareti riccamente innervate mandano segnali affinché l’esofago si rilasci. In questa fase La punta della lingua resta solidamente appoggiata nella stessa posizione e i denti sono sempre a contatto. L’osso ioide si sposta verso l’alto e verso l’avanti. La bocca e i suoi muscoli partecipano quindi a questa fase.
  • Fase esofagea. II bolo, spinto verso il basso, entra nello stomaco dallo sfintere esofageo inferiore che si richiude immediatamente per impedire il reflusso gastrico. La respirazione ricomincia. Attraverso un sistema di innervazione “onde” nervose (peristalsi) mandano impulsi per far progredire il bolo nello stomaco.

Durata: la fase orale e faringea dura 0,6-1 sec. quella esofagea può durare oltre 10 sec.

 

Deglutizione durante lo sviluppo

compare tra la decima e la quattordicesima settimana della vita fetale, periodo in cui viene deglutito liquido amniotico importante per lo sviluppo delle funzioni intestinali. Infatti alla nascita la deglutizione deve già essere efficiente, dapprima solo di natura riflessa (non volontaria) regolata dal riflesso di suzione che avviene chiudendo le labbra sul capezzolo o sulla tettarella del biberon.

FUNZIONI DELLA DEGLUTIZIONE

  • i movimenti della lingua e la deglutizione riversano i microorganismi nello stomaco, dove il succo gastrico li distrugge.

Sempre il medico presta attenzione al fatto che:

1)      Non sia presente una lesione nervosa dei centri della deglutizione. È consigliabile quindi effettuare come prima battuta una visita neurologica che escluda lesioni gravi;

2)      Che un maxillofacciale escluda ostruzioni meccaniche delle vie digestive superiori;

3)      Che il gastroenterologo escluda un reflusso gastrico;

Spesso si dimentica che la deglutizione avviene in tre fasi (buccale, faringea ed esofagea) in cui non esiste alcuna pausa e l’atto deve essere considerato come un complesso unico ed armonico di movimenti nel quale, una volta che abbia avuto inizio la prima fase, le altre due seguono inevitabilmente. Se parte in disarmonia (nella fase orale) ben difficilmente potrà diventare armonica.

Di sicuro la deglutizione scorretta (dovuta ad alterata funzione del cavo orale), chiamata deglutizione atipica, è meno grave rispetto a lesioni del sistema nervoso o ad ostruzioni permanenti di faringe ed esofago. La maggior parte dei pazienti non presentano gravi lesioni ed una visita odontoiatrica presso un dentista che conosce la deglutologia (una branca specialistica dell’odontoiatria) è spesso trascurata. Rappresentano (questi pazienti) probabilmente il maggior numero di soggetti giovani con problemi alla deglutizione.

La muscolatura mimica non partecipa attivamente alla deglutizione Durante la deglutizione normale adulta si dovrebbe osservare solo il movimento della laringe che prima si innalza e poi si abbassa. Se si rendono visibili contrazioni e smorfie della muscolatura facciale, soprattutto del mentale e dell’orbicolare inferiore, si deve sospettare un disequilibrio funzionale, come nel caso della foto seguente.

 

La punta della lingua invece che appoggiarsi le palato nel cosiddetto “spot palatino” si posiziona dietro ai denti superiori od inferiori, altre volte addirittura tra le arcate dentali. I denti sono messi in una posizione determinata dal bilanciamento della spinta verso l’esterno della lingua e una verso l’interno dei muscoli buccinatori della guancia. Se la lingua non si muove in maniera coordinata è spesso presente “palato stretto“, altre volte se la punta della lingua si pone dietro i denti superiori questi “si sventagliano anteriormente” (denti sventagliati) condizione detta di seconda classe dentale. Quando la lingua spinge in maniera anomala i denti inferiori spesso c’è una situazione di terza classe solo dentale, ma spesso associata a crescita eccessiva della mandibola terza classe ossea.

La spinta della lingua contro i denti può arrivare fino a 20 N.

NON TUTTI I SOGGETTI CON DEGLUTIZIONE ATIPICA PRESENTANO MALOCCLUSIONE DENTALE.

Spesso è associata a disturbi cognitivi e/o alterazioni genetiche come la sindrome di Down.

 

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