Bruxismo e correlazioni con l’implantologia. Una proposta terapeutica.

Posted on : 19-03-2011 | By : Daniele | In : area medica

Tag:, , , ,

Bookmark and Share

 

Dr Daniele Tonlorenzi Prof A. C. “Fisiologia e patologia del movimento e della postura”
Corso di Laurea Fisiopatologia generale Università di Pisa

Prof. Marcello Brunelli Università di Pisa Ord. Neurobiologia

Accademia Italiana di Stomatologia Implantoprotesica 7° Congresso Internazionale “Gli insuccessi in implantoprotesi gestione e risoluzione 23-24 marzo 2007 Bologna ATTI PUBBLICATI ONLINE http://www.aisiitalia.com/Documents/DownloadFiles/Atti/AttiBologna2007.pdf
Parole chiave: Bruxismo (serramento, digrignamento, situazione mista), nuclei motori
trigeminali, incremento della dimensione verticale.
Keywords: Bruxism (clenching, grinding and mix), motor trigeminal ganglia, increase
of vertical dimension.
RIASSUNTO
Le parafunzioni notturne come il bruxismo sono state considerate come uno dei fattori
principali dei disordini temporo-mandibolari. Lo schema di queste parafunzioni è nei
nuclei motori del trigemino e sono acquisite per plasticità neurale. Il bite è orientato
ad impedire l’usura dentale, il serramento stesso viene in questa maniera “mediato”.
Alcuni studi evidenziano che l’aumento della dimensione verticale oltre i concetti della
gnatologia classica, risolvono spesso quei casi che altrimenti non sono risolvibili. La
riduzione di sensibilità dei fusi neuromuscolari conseguente a tale aumento, dovrebbe indurre modificazioni plastiche negli schemi motori trigeminali con scomparsa del
bruxismo stesso. È allo studio un particolare tipo di bite con incremento notevole della
dimensione verticale che induce scomparsa degli schemi motori del bruxismo. Approfondimenti sono in corso.
SUMMARY
The nightime parafunctions like bruxism have been considered as are of the principal
causes of temporo mandibular disorders. The scheme of has parafunctions is in the
motor trigeminale ganglia and hay ave acquired by neural plasticity. The bite is to
impede dental usuary, the clenching itself in this intermediary way. Some studies show
that increase of vertical dimension beyond the concepts of classic gnatology often
solve cases that world hawe otherwise been unsolved. The reduction of sensitivity of
muscular spindles, a consequence of this increase, should induce plastic modifications
in the trigeminal motors with the appearance of bruxism itself. It is with the study of
a particular type of bite with notable increase of vertical dimension which induces the
disappearance of the motor schemes of bruxism. In depth research is being made.
INTRODUZIONE
L’invecchiamento della popolazione aumenta la necessità di riabilitazioni orali più o
meno complesse, che offrano risultati soddisfacenti. Le infezioni orali fra gli anziani
delicati possono essere causa di morte (Hamalainen P et Al. 2005).(1) La disabilità
masticatoria percepita può essere associata con un rischio più grande di mortalità negli
anziani. La causa sembra essere l’isolamento sociale, i difficili rapporti interpersonali
ed il fatto che tali soggetti non ritenengano che la vita valga la pena di essere vissuta
(Nakanishi N et Al. 2005). (2) Un altro studio ha segnalato parecchi problemi di salute
e funzionali associati ad alterata funzione del sistema  masticatorio (Osterberg T et Al.).(3) Ulteriori indagini sono comunque necessarie per determinare se l’inabilità
masticatoria sia un fattore di rischio significativo per la mortalità.
L’implantologia ha un ruolo fondamentale nell’offrire risultati soddisfacenti nella riabilitazione orale.
Il bruxismo secondo uno studio è considerato controindicazione per gli impianti dentali,
anche se mancano studi clinici approfonditi. Finora, gli studi sul rapporto possibile di
causa-effetto fra il bruxismo ed il fallimento implantare non rendono i risultati costanti
e specifici, per la variabilità del numero, delle dimensioni degli impianti, il disegno
dell’occlusione e dei modelli dell’articolazione e la protezione del risultato finale con
uno splint occlusale duro di stabilizzazione notturno (Lobbezoo F et A. 2006). (4) Misch
CE (2002) afferma che il bruxismo è un fattore di rischio potenziale per il fallimento
implantare. La forza eccessiva applicata tra le arcate è la causa primaria degli insuccessi implantari tardivi, della perdita crestale di osso, della frattura dei componenti.
In presenza di parafunzione consiglia di aumentare il numero degli impianti, e la loro
larghezza nelle regioni molari, per far diminuire lo sforzo sulla protesi e sull’osso, particolarmente alla cresta. Gli impianti supplementari devono essere posizionati, quando
possibile, per eliminare i cantilevers. Le protezioni notturne adeguatamente progettate
riducono l’influenza del carico sugli impianti e sulla protesi sovrapposta.(5) Le parafunzioni notturne come il serramento ed il bruxismo sono state considerate come uno
dei fattori principali dei disordini temporo-mandibolari e devono essere adeguatamente
indagate (Amemori Y et Al.). (6) La terapia deve cominciare in sede prechirurgica:
progettando gli adeguati siti implantari, oltre che per evitare situazioni di cantilevers,
anche per non aggravare il dolore muscolare ed il danno articolare spesso associati
alle parafunzioni.  Gli interventi spesso costringono il paziente a sottoporsi a sedute
chirurgiche lunghe specie negli interventi complessi, costringendo (soprattutto quando
la sede è posteriore) ad essere sottoposti a situazioni di “leva” dannose in soggetti con
ATM e sistema muscolare già stressato. Anche la sola apertura prolungata della bocca
senza la “leva” (sedi anteriori) è condizione di peggioramento. Si consiglia di confezionare un bite precedentemente alla chirurgia impiantare, per rilassare la muscolatura
prima dell’intervento chirurgico ed a scopo diagnostico per provare la nuova posizione.
La parafunzione consiste nell’attivazione fisiologicamente normale di muscoli volontari per svolgere azioni che non hanno un obiettivo funzionale e che potrebbero rivelarsi
pericolose. Questi comportamenti, sempre che si verifichino raramente, non devono
assolutamente essere considerati anormali ma, ripetuti di frequente, possono portare a
disturbi occlusali e alla diagnosi di parafunzione. Alcuni esempi di comportamenti parafunzionali sono il bruxismo, il succhiarsi il pollice e la postura mandibolare anormale
(C. Mc Neill 1997). (7) Il bruxismo è stato classificato come attività elettromiografica
superiore alla contrazione volontaria massima del 5% ed è stato classificato in tre modelli (serramento, digrignamento e misto) (Amemori Y et Al 2001). (8) Alcuni Autori
hanno registrato tre soggetti che hanno presentato episodi di bruxismo che sono arrivati

fino a poco meno di tre minuti all’ora. Misurando con elettromiografia (EMG) l’attività
muscolare nel serramento è più forte che nel digrignamento (Akamatsu Y et Al). (9)
CONTROLLO NEURALE DELLA MASTICAZIONE
Sistema sensitivo trigeminale: (afferente), costituito da neuroni afferenti primari  che
sono in grado di tradurre diversi stimoli in potenziali d’azione. Tra questi stimoli, analizziamo quelli propriocettivi che individuano condizioni interne come la lunghezza la
posizione delle articolazioni e le tensioni. Le zone sopraspinali (testa, bocca, faccia)
sono innervate dal ganglio del V dal genicolato del VII o da altri gangli di nervi cranici.
Le cellule dei neuroni afferenti primari sono di solito fuori del SNC nei gangli sensoriali. Unica eccezione quella del neurone afferente primario propriocettivo e tattile e
quelle del legamento parodontale, che sono nel nucleo sensitivo mesencefalico trigeminale e sui margini laterali della materia grigia del periacquedotto del mesencefalo.
Il secondo neurone è nel nucleo sensitivo principale del trigemino e forma le connessioni trigemino-talamiche che vanno al talamo ed attraverso la via talamo-corticale in
corteccia. A  livello spinale trigeminale gli stimoli sensitivi attivano dei riflessi che attraverso circuiti di integrazione modulano la risposta dei neuroni secondari. Nel tronco
dell’encefalo l’integrazione sensitiva funziona da feedback per il coordinatore centrale
della masticazione.
VIE MOTORIE EFFERENTI TRIGEMINALI:
Neuroni cortico-trigeminali vanno dalla corteccia motoria primaria al nucleo motorio
trigeminale (posto nella sostanza reticolare pontina e circondato da neuroni premotori).
Gli aspetti automatici della masticazione vengono filtrati da particolari circuiti del tronco dell’encefalo o della colonna vertebrale chiamati generatore centrale di impulsi che
controlla la masticazione (vedi fig.1) attraverso:
a)la generazione di un ritmo o sequenza che controlla la durata del ciclo masticatorio; si
ritiene che le cellule addette al controllo del ritmo siano situate nella formazione reticolare mediale del tronco dell’encefalo;
b)l’attivazione di generatori di impulsi, costituiti da gruppi di cellule di neuroni premotori dei nuclei sopratrigeminali che controllano l’attivazione o l’inibizione dei motoneuroni.
Il cervelletto confronta le informazioni pianificate: provenienti dalla corteccia con quelle sensitive che registrano i movimenti eseguiti ricevuti dalla periferia. Se i movimenti
pianificati non coincidono con quelli svolti, emette segnali di feed-back correttivi che
vengono trasmessi alle vie motorie discendenti.
Il cervelletto ha un ruolo importante anche nei processi di apprendimento e nella programmazione di azioni motorie complesse.
Bruxismo diurno. Il bruxismo diurno può provocare gravi abrasioni dentali, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, dolore muscolare e ipertrofia. Sebbene per definizione
il bruxismo diurno non sia un disturbo del sonno, esso è associato allo stato emotivo. Spesso, infatti,  è  facile  notare  persone  ansiose  che  serrano  i  denti. Alcuni studi hanno inoltre
dimostrato che frustrazione, ansia e paura possono aumentare la tensione muscolare.
Bruxismo notturno. Esso è caratterizzato da episodi di serramento o digrignamento bilaterale della durata massima di 5 minuti che si ripetono durante il sonno ogni 90 minuti
circa. Questo  fenomeno spesso coincide con il passaggio dal sonno più pesante a quello
più leggero, ed anche con la fase REM (movimento rapido degli occhi). Le registrazioni
elettromiografìche durante un episodio di bruxismo evidenziano l’attivazione ritmica
dei muscoli elevatori di entrambi i lati seguita da un periodo prolungato di massima contrazione che solitamente si  verifica in una posizione mandibolare escursiva (laterale).
Se ripetuto frequentemente, questo tipo di attività muscolare causa i segni e i sintomi
clinici associati al bruxismo: usura eccessiva e sensibilità dei denti, ipertrofìa dei muscoli elevatori, dolore dell’articolazione temporomandibolare e disfunzione. Nei casi
più gravi si riscontra un’usura del dente fino a livello della cresta gengivale. L’ipertrofìa
dei masseteri può portare alla costrizione del dotto parotideo, causandone manifestazioni sintomatiche.
Con una apparecchiatura sperimentale per le posizioni escursive mandibolari sono stati
registrati due soggetti con bruxismo notturno. L’apparecchiatura è capace di registrazioni simultaneamente elettromiografia (EMG) dei muscoli bilaterali del massetere e la
posizione mandibolare. Le annotazioni del sensore hanno rivelato che un soggetto era
un bruxista bilaterale e l’altro bruxista quasi unilateralmente (Akamatsu Y et Al).
(10) La contrazione muscolare prolungata del bruxista monolaterale, sembra legata a
una maggiore incidenza di disturbi e dolore nell’articolazione temporomandibolare controlaterale. Durante il movimento di escursione, il condilo dell’articolazione opposto
alla direzione del movimento deve avanzare sull’eminenza articolare, trovandosi così
in una posizione che non è in grado di mantenere. Inoltre, sul lato non lavorante i denti non sono in occlusione, non potendo fornire alcun sostegno articolare. L’attività di
EMG del muscolo temporale anteriore dal lato dove avviene la parafunzione durante
le registrazioni notturne è superiore a quella dal lato opposto (Yugami K et Al. 2000).
(11) Le posizioni mandibolari durante il bruxismo potrebbero essere distinte in massima
intercuspidazione, in lateralità destra o sinistra o in avanzamento (Minagi S et Al1998)
(12). Per indagare la posizione dentale nel digrignamento notturno sono stati registrati
contemporaneamente l’elettromiografia di superficie bilaterale del massetere e la posizione mandibolare, con sensori magnetici, durante il sonno in 12 volontari bruxisti in
lateralità destra e sinistra per tre notti successive. Una delle situazioni dentali è la posizione canina bordo-bordo incisale e l’altro è il punto mediano fra la posizione intercuspidale e la posizione canina del bordo-bordo. Si è registrata la predominanza di attività
del muscolo del massetere del lato di equilibratura durante la rettifica della posizione.
L’attività EMG del muscolo massetere è più attiva dal lato che comporta movimento
mandibolare mediotrusivo per correggere la posizione canina eccentrica (Amemori Y
1999). (13) Un altro studio suggerisce che il serramento durante il sonno è più nocivo al
sistema stomatognatico, rispetto ai movimenti mandibolari (Amemori Y 2001) (14) ed
al digrignamento (Minagi S et Al 1998) (15). Il serramento notturno (involontario) ha
un carico meccanico più grande sull’articolazione temporomandibolare, rispetto al serramento volontario diurno (Gastaldo E et Al 2006). (16)

La teoria occlusale sostiene che

le interferenze occlusali stimolano i meccanorecettori parodontali, provocando l’attivazione riflessa dei muscoli elevatori, allo scopo di eliminare le interferenze occlusali, “limando” i denti.Non esistono prove sufficienti a sostegno di questa teoria. Prima di
tutto la stimolazione dei meccanorecettori parodontali non attiva, ma inibisce i muscoli
elevatori (riflesso di apertura della bocca), poi spesso il bruxismo notturno consiste solo
nel serrare i denti, e non nel digrignarli; il solo serramento dentale non è sufficiente per
eliminare le interferenze. Contro questa tesi depone il fatto che la creazione intenzionale
di interferenze occlusali non provoca il bruxismo e la loro eliminazione non reca alcun
giovamento. È noto, infine, che il bruxismo si verifica anche in occlusioni senza o con
scarse interferenze occlusali e che questa parafunzione non è presente in molti soggetti
con gravi interferenze occlusali. Si pensa quindi che l’introduzione o l’eliminazione
delle interferenze occlusali mediante trattamenti dentali abbiano scarsi effetti duraturi
sul bruxismo. Teoria dell’alterazione nervosa, è avvalorata dallo studio precedente
sulle modifiche della plasticità neurale quando si incrementi la dimensione verticale. Il
bruxismo notturno(SB) è caratterizzato dal digrignare o serrare i denti durante il sonno
e potrebbe essere una manifestazione esagerata di attività ritmica spontanea normale dei
muscoli del sistema masticatorio. Sembra esserci un’eccitabilità aumentata delle vie
centrali  motorie della mascella nei soggetti con bruxismo notturno, probabilmente
derivata da una modulazione alterata dei circuiti inibitori del tronco dell’encefalo e non
dai meccanismi corticali alterati. Questi risultati sostengono la teoria che il bruxismo
è pricipalmente centrale e coinvolge le strutture subcorticali (Mascaro MB et
Al. 2005).  (17)
Alcune prove sostengono l’ipotesi secondo la quale il bruxismo sia un  disturbo del
sonno legato allo stato emotivo del soggetto. In alcuni individui è stata dimostrata l’esistenza di un legame fra vita stressante e insorgenza del bruxismo notturno: infatti, nei
periodi di minore stress questo fenomeno tende a diminuire. Inoltre, i profili psicologici dei soggetti affetti da bruxismo notturno hanno evidenziato con maggiore frequenza
disturbi nervosi e livelli di ostilità, ansia, iperattività e aggressività maggiori rispetto a
quelli di persone normali. La correlazione fra questi stati emotivi e il bruxismo notturno porta a ritenere che questo abbia origine nel sistema limbico. Un’altra conferma a
quest’ipotesi deriva dal fatto che spesso si abbina a segni di incremento dell’attività
simpatica, come tachipnea e tachicardia. Il sistema nervoso autonomo è sottoposto al
controllo dell’ipotalamo, facente parte del sistema limbico.
Vari neurotrasmettitori sono stati implicati nel movimento orale e particolare interesse
ha suscitato la dopamina dato che una sua alterazione può provocare alterazione dei movimenti compreso quelli motori della mascella, come nella discinesia orale e forse nel
bruxismo. Gli Autori suggeriscono che le catecolamine possono regolare i movimenti
orofacciale attraverso i centri premotori masticatori, le risposte da sforzo e quelle del
sistema vegetativo (Yabushita T et Al. 2005). (18)
Modifiche sistemiche: Uno studio su 24 bruxisti (23-67 anni) ha evidenziato: frequenti
episodi di dolore orofaciale (65% ha segnalato frequenti emicranie di mattina) e corporeo; frequenti sintomi vegetativi (sudore 23%, palpitazioni notturne 62%, riduzione
libido 50%); 19% ha presentato ipertensione che necessita trattamento (Dahlström L,
Haraldson T 1985). (19)
MATERIALI E METODI
Alcuni Autori hanno studiato gli effetti dei cambiamenti di lunga durata nell’aumento
della dimensione verticale occlusale sugli input sensoriali dei fusi del massetere. Venti
ratti femminili tipo Wistar sono stati anestetizzati con barbiturici e sono stati divisi in
due gruppi: in uno è stata mantenuta la dimensione verticale e nell’altro è stata aumentata con un rialzo in resina composita di 2.0 millimetri ai molari mascellari. In questo secondo gruppo la sensibilità del fuso muscolare del massetere è diminuita gradualmente.
L’incremento della dimensione verticale ha causato quindi la riduzione della sensibilità
del fuso muscolare del massetere e ciò indica una modifica della plasticità sensitiva
periferica in seguito ad incremento della dimensione verticale (Bader GG et Al. 1997).
(20) Per plasticità sensitiva  si intende il fatto che in alcuni sistemi neuronali si stabiliscono talune modificazioni funzionali permanenti a seguito di particolari stimoli o
di particolari loro combinazioni e queste modifiche sono indicate come modificazioni
plastiche (Jerzy Konorsky 1948).
Questi esperimenti pongono le basi per un complesso ripensamento verso i concetti di
spazio libero, e di incremento della dimensione verticale in odontoiatria. Anche nell’uomo l’aumento della dimensione occlusale verticale è stata usata per trattare i disordini
che coinvolgono l’iperattività muscolare, come nel bruxismo.
DISCUSSIONE
Quanto detto indica che queste parasonnie sono di natura funzionale e l’intervento deve
essere finalizzato al ripristino della funzione alterata. Abbiamo utilizzato manovre di
iperestensione ed applicato bite con elevato incremento della dimensione verticale . Le manovre hanno dato risultati positivi inducendo una quasi immediata decontrattura muscolare, la cui natura può essere di vario genere: una ridotta sensibilità dei
fusi neuromuscolari (come da altri Autori suggerito), oppure una stimolazione del riflesso del complesso recettoriale del Golgi.

BIBLIOGRAFIA
1) Hamalainen P, Meurman JH, Kauppinen M, Keskinen M Oral infections as predictors of
mortality Gerodontology. 2005 Sep;22(3):151-7.
2) Nakanishi N, Fukuda H, Takatorige T, Tatara K. Relationship between self-assessed masticatory
disability and 9-year mortality in a cohort of community-residing elderly people. J Am Geriatr
Soc. 2005 Jan;53(1):54-8.
3) Osterberg T, Carlsson GE, Tsuga K, Sundh V, Steen B Associations between self-assessed
masticatory ability and some general health factors in a Swedish population. Gerodontology.
1996 Dec;13(2):110-7.

4) Lobbezoo F, Brouwers JE, Cune MS, Naeije M. Dental implants in patients with bruxing
habits. J Oral Rehabil. 2006 Feb;33(2):152-9.
5) Misch CE. The effect of bruxism on treatment planning for dental implants. Dent Today. 2002  7
Sep; 21 (9): 76-81
6) Amemori Y. Influence of bruxism during sleep on stomatognathic system] Kokubyo Gakkai
Zasshi. 1999 Mar; 66 (1):76-87.
7) C. Mc Neill “Science and Practice of Occlusion” Quintessence Publishing Co, Inc. Chicago
1997

8 Amemori Y, Yamashita S, Ai M, Shinoda H, Sato M, Takahashi J. Influence of nocturnal
bruxism on the stomatognathic system. Part I: a new device for measuring mandibular movements
during sleep. J Oral Rehabil. 2001 Oct;28(10):943-9.
9) Akamatsu Y, Minagi S, Sato T A new method for recording mandibular position during
nocturnal bruxism. J Oral Rehabil. 1996 Sep;23 (9): 622-6.
10) Yugami K. Kokubyo Gakkai Zasshi. 1996 Mar;63(1):31-41. Continuous evaluation of muscle
activity with occlusal tooth contacts part II. Nocturnal tooth contacts and muscle activity]
11) Yugami K, Yamashita S, Ai M, Takahashi J. Mandibular positions and jaw-closing muscle
activity during sleep. J Oral Rehabil. 2000 Aug;27(8):697-702.
12) Minagi S, Akamatsu Y, Matsunaga T, Sato T Relationship between mandibular position
and the coordination of masseter muscle activity during sleep in humans. J Oral Rehabil. 1998
Dec;25(12):902-7.

13) Amemori Y. [Influence of bruxism during sleep on stomatognathic system] Kokubyo Gakkai
Zasshi. 1999 Mar;66 (1):76-87.
14) Amemori Y, Yamashita S, Ai M, Shinoda H, Sato M, Takahashi J. Influence of nocturnal
bruxism on the stomatognathic system. Part I: a new device for measuring mandibular movements
during sleep. J Oral Rehabil. 2001 Oct;28(10):943-9.
15) Minagi S, Akamatsu Y, Matsunaga T, Sato T Relationship between mandibular position
and the coordination of masseter muscle activity during sleep in humans. J Oral Rehabil. 1998
Dec;25(12):902-7.
16) Gastaldo E, Quatrale R, Graziani A, Eleopra R, Tugnoli V, Tola MR, Granieri E. The
excitability of the trigeminal motor system in sleep bruxism: a transcranial magnetic stimulation
and brainstem reflex study. J Orofac Pain. 2006 Spring;20(2):145-55.
17) Mascaro MB,  Bittencourt JC,  Casatti CA, Elias CF  Alternative pathways for catecholamine
action in oral motor control.  Neurosci Lett. 2005 Sep 23;386(1):34-9
18) Yabushita T, Zeredo JL, Toda K, Soma K Role of occlusal vertical dimension in spindle
function. J Dent Res. 2005 Mar;84(3):245-9.

19) Dahlström L, Haraldson T (1985). Bite plates and stabilization splints in mandibular
dysfunction. A clinical and electromyographic comparison. Acta Odontol Scand 43:109–114
20) Bader GG, Kampe T, Tagdae T, Karlsson S, Blomqvist M. Descriptive physiological data on
a sleep bruxism population. Sleep. 1997 Nov;20(11):982-90.
21) D. Tonlorenzi, G. Traina, M Zampino, M. Brunelli. La gate theory trigeminale. Atti Convegno Evoluzione del
corpo umano fisiologia e biomeccanica. CNR Biomateriali Faenza 2006

 

Utilizzando il sito si accetta l’uso di cookies per analisi, risultati personalizzati e pubblicità. cookies policy.  [ Accetto ]

Privacy Policy benessere.me