Gnatologia e postura: il punto della situazione.

Posted on : 17-04-2017 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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AGGIORNAMENTI IN POSTURA, GNATOLOGIA E DOLORE

Il corso sarà strutturato in 2 incontri da 2 giorni ciascuno (venerdi, sabato)

Presso la sala convegni Autorità Portuale Marina di Carrara Viale Cristoforo Colombo N°6

PRIMO INCONTRO

Primo giorno 30 giugno:

9.00- 9.40 Sensitizzazione e dolore, neurofisiologia della postura. Prof. Brunelli M.

9.40- 11.00 Sviluppo del sistema visivo, ambliopia, plasticità della corteccia visiva . Dott. Matteo Caleo

11,00- 11,20 coffee break

11.20- 12.40 Riflesso trigemino cardiaco e altri riflessi trigeminali. Prof Traina G.    

12.40- 13.00 discussione.

13.00- 14.00 pranzo.

14,10- 15.00 Neurofisiologia del dolore (dolore somatoforme). Dr. Tonlorenzi D.     

15.00- 15.40 Riabilitazione in acqua. Prof. Righini G.

15.40-16.30 Scoliosi e ortodonzia. Riflessioni personali. Dr. Mc Donald F.

16.30- 16.45 coffee break.

16.45- 17.30 Dolore cronico ed ipnosi. Dott. Gay L.

17.30-18.00 Discussione.

 

Secondo giorno Sabato 1 luglio.

9.00- 9.40 Alimentazione e benessere. Dr. Fancelli A.

9.40- 10.20 Sistemi di indagine posturale. Ricchetti S. 

10.20- 11.00 Prevenzione rischio cadute. Massarenti M.

11.00- 11.10 coffee break.

11.10- 12.10 Postura ed emozioni (linguaggio corporeo). Sanna M., Fossati E. 

12.10- 12.50 Ergonomia e postura Guelfi R.

12.30- 13.00 Discussione. 

13.00-14.00 pranzo.

14.00-14.40 L’Odontorighello: il traduttore odonto-posturale. Dr. Broido P., Dr. Manelli A.

14.40- 15.20 La bioimpedenziometria. Dott. Marchini F.

15.20- 16.00 Le solette propriocettive e loro ruolo. Strazzer M.

16.00- 16.40 Propriocezione e Taping Dott. Marchini F.

17.00-17.30 Discussione.

RELATORI DEL CORSO:

Prof. Brunelli Marcello: Professore Ordinario di Fisiologia Generale e Neurobiologia Università di Pisa. F.R. Laureato con lode alla Scuola Normale Superiore di Pisa. Dal 1974 al 1976 collabora con il Prof. E. Kandel ( New York University, Visiting Professor alla Columbia University. Dal 1983 al 1986 sostituisce il Prof. Moruzzi nella funzione di Direttore dell’Istituto di Fisiologia, dell’Università di Pisa. Coordinatore di progetti di ricerca nell’ambito delle Neuroscienze con:National Science Foundation – CNR, Italia – prof. A. Mauro, Full Professor della Rockefeller University (N.Y. – USA);Accademia delle Scienze Mediche di Mosca.1997-2000 Direttore del Corso di Dottorato di Ricerca in Neuroscienze di Base sede unica Università di Pisa.2004-2008. Autore di circa 200 pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali.  

Dott. Matteo Caleo: Laurea in Scienze Biologiche alla Scuola Normale Superiore di Pisa nel 1994. Sempre presso la Scuola Normale, ha svolto il perfezionamento (PhD) e il post-dottorato in Neurobiologia, lavorando con il Prof. Lamberto Maffei. Ha inoltre lavorato per brevi periodi all’Università di Oxford (Inghilterra; Prof. V.H. Perry) e all’Università di Yale (Stati Uniti; Prof. P. De Camilli). Dal 2001, è ricercatore presso l’Istituto di Neuroscienze del CNR di Pisa; Primo Ricercatore dal 2007, nel 2010 Dirigente di Ricerca. Aree di ricerca: sviluppo e la plasticità del sistema nervoso, in condizioni fisiologiche e patologiche (epilessia, ictus, tumori cerebrali).https://www.youtube.com/watch?v=z1i_YAx8Cfo al minuto 11 e mezzo c’è una simpatica presentazione.   

Prof. Giovanna Traina: Laurea in scienze biologiche (con lode) Università Pisa Università degli Studi Perugia. Dottorato di Ricerca in Fisiologia presso l’Università degli Studi di Firenze. Specializzazione in Scienza e Tecnologia Cosmetiche, cum laude, Università di Siena. Docente titolare degli insegnamenti di Fisiologia nei Corsi di Laurea Magistrale in Farmacia e in Chimica e Tecnologia Farmaceutiche Università di Perugia. Ha trascorso periodi di ricerca presso l’INSERM, Centre Paul Broca, a Parigi, in collaborazione con il gruppo del Dr. J. Epelbaum e presso il Max-Planck Institut für Medizinische Forschung, Abteilung Zellphysiologie di Heidelberg (Germania) nell’Unità di Biologia Molecolare del Premio Nobel Prof. B. Sakmann, in collaborazione con il Dr. V. Witzemann. 

Dr. Francesco Mac Donald. Spec.in Ortopedia e Traumatologia. Patologia e Chirurgia vertebrale. Dirigente c/o Istituto Gaĺeazzi Mi. Humanitas Cellini To. Già Responsabile delle patologie Neuro – Muscolari c/o.CTO M.Adelaide To. Eurospine Member..    

Dr. Daniele Tonlorenzi: Dentista gnatologo. Libero professionista Ha collaborato con il Prof. Giulio Jori Università di Padova argomento fotobiologia http://www.danieletonlorenzi.it/area-medica/terapia-fotodinamica/ Area di interesse attuale http://www.medicitalia.it/news/gnatologia-clinica/5425-bocca-aperta-aumentare-ossido-nitrico-molecola-meraviglie.html 

Prof. Giuseppe Righini: Laureato in Scienze Motorie, Pedagogia, Fisioterapia. Docente di S. Motorie CDL UCSC Milano e UNILUDES CDL in Fisioterapia. Diploma di osteopata Roma. Presidente Associazione Italiana Allenatori di calcio Provincia di Monza Brianza e Sondrio. Coordinatore Tecnico della Scuola Regionale dello sport del CONI di Monza e Brianza. Delegato del Comitato Italiano Paralimpico. Docente Settore Istruzione Tecnica della Federazione Italiana Nuoto. Libri pubblicati: “Mister voglio giocare a calcio”. “Manuale di sopravvivenza acquatica per mamma e papa’”. “Mi alleno nuotando con stile”. Libri in pubblicazione “Il calcio al femminile.” Editore Martina.

Dr.Paolo Broido: Medico-chirurgo odontoiatra, libero professionista, diploma di medico-dentista presso la Confederazione Svizzera (Mebeko). Perfezionato in terapia funzionale delle disgnazie. Ideatore dell’ ”odontorighello”. Presidente e socio fondatore dell’Associazione culturale Aequabilitas Scienze, Cultura e Sport.  

Dr. Alessandro Manelli: Medico chirurgo, specialista in fisiatria alla ASL1 imperiese dal 2006. Nel 2016 ha ottenuto il titolo di “Cultore della materia in Anatomia Umana Normale” presso la scuola di Medicina dell’Università dell’Insubria, dove insegna come docente a contratto nel Corso Integrato di “Anatomia Umana Normale” al Corso di Laurea in Fisioterapia. Docente di “cinesiologia e neuroriabilitazione” all’Università di Genova, Corso di Lasurea in Fisioterapia. Socio fondatore dell’Associazione “Aequabilitas, scienza e cultura del movimento”. Autore di numerose pubblicazioni.

Dott.ssa Maria Assunta Fancelli: medico specialista in scienza dell’alimentazione umana, omeopatia, omotossicologia, medicina regolatoria funzionale e medicina estetica. 

Dott.ssa Elena Fossati: laureata in Tecnica della Riabilitazione Psichiatrica Master in “Sistemi sanitari medicine tradizionali e non convenzionali”. iscr. Reg n. 51/2000 di DanzaMovimentoTerapeuta APID. Socia Associazione Onlus Medicina Centrata sulla Persona, Ente Morale.

Dott.ssa Mila Sanna: Laurea in Psicologia, psicoterapeuta, Danza Movimento Terapeuta e arteterapeuta. Conduce gruppi per disturbi d’ansia, alimentari e somatoformi, e per problematiche affettive e relazionali (di coppia, genitori/figli), disturbi legati all’immagine corporea.. Presidente APID (Associazione Professionale Italiana Danza Movimento Terapeuti)

Dott. Lorenzo Gay: Laurea in fisioterapia, si occupa di Terapia Manuale, osteopatia, chiropratica, esercizio terapeutico, sport. Counsellor Professionale (Operatore professionale nella Relazione d’Aiuto ad indirizzo Ipnologico Costruttivista). Ipnotista-Ipnologo con applicazione specifica in Fisioterapia (dolore) e Counselling. Operatore Olistico. Docente in corsi di Specializzazione Post Laurea in Fisioterapia. Fondatore, Operatore e Formatore (in ognuno dei campi costituenti) del Life Evolution System (www.lifeevolutionsystem.it)

Dott. Fabio Marchini: Laureato in Scienze Motorie (con lode) iscritto all’unione Nazionale Chinesiologi (UNC) nella quale è docente, osteopata, si occupa di Taping. Docente Coni in metodologia dell’allenamento e insegnamento di ginnastica posturale.    

Dott. Raul Guelfi: Laurea in Osteopatia Clayton University – Missoury – U.S.A. Diploma di Tecnico di Posturometria Università di Siena. Laurea in posturometria Università Jean Monnet – Bruxelles (110 con lode). Master II° Livello – “Neurofisiologia e patologia delle Posture statiche e dinamiche” Università di Pisa. Docente di Postura e di Ergonomia Seconda Università di Napoli, Università di Firenze.Università di Verona, Società italiana di ergonomia. Libro pubblicato: “Ergonomia nelle scuole” edizioni Nuova Cultura per Università La Sapienza Roma.   

Stefano Richetti. Diploma di Tecnico di Posturometria Università di Siena. Presidente AITP Associazione Italiana Tecnici di Posturometria – www.posturometria.com Responsabile Postural Health Center – Gruppo lavoro e ricerca – www.posturalhc.eu Operatore Professionale Shiatsu iscritto Fisieo e ROS – Registro Operatori Shiatsu www.fisieo.ithttp://stefanor14.wixsite.com/sricchetti-shiatsu

Max Strazzer: Ciclista profession ista dal 1991 al 2004 Campione del mondo anno inseguimento a squadre. 2012 Registrazione metodo Strazzer con sistema Gebiomized. Collabora con Università Roma 3 Bioingegneria per costruzione sistema I Ped, ergometro per la misura dell’ efficienza della pedalata. Da Settembre 2005 acquisizione strumentazione tedesca Gebiomized per la valutazione del movimento senza vincoli. Diploma di Tecnico di Posturometria Università di Verona. Collaborazione con Centro Atlante Verona.   

Marco Massarenti: laurea in osteopatia Università di Lugano (CH) e Università Europeenne Jean Monnet di Bruxelles. Convocato dalla UEFA come terapista sportivo per le partite di Coppa dell’internazionale calcio giocate a Milano. Vicepresidente Nazionale Sanità e Welafare Unimpresa.

Costo euro 250 entro il 20 maggio, iscrizione in data successiva euro 300.

Iscrizioni onlinedrtonlorenzi@gmail.com oppure Fabio80,marchini@libero.it

Iscrizioni telefoniche 058553075.

indagini radiologiche dell’articolazione temporo mandibolare (ATM) ed implicazioni medico legali

Posted on : 01-12-2015 | By : Daniele | In : news dalla scienza

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Spesso si parla di esami molto sofisticati per proteggersi dal punto di vista medico legale ed avere indicazioni sulla complessità del caso. Qualcuno sa suggerire un esame sofisticato in grado di fotografare bene la gravità della situazione? Ammettendo che ci sia una primarietà podalica o oculare legalmente il dentista da dove partire? Quali sono le responsabilità del dentista?

Disturbi posturali

Il paziente riferisce di aver sofferto di dolore al ginocchio (gonalgia) dall’età di 15 anni e di aver subito anche due interventi al menisco circa 15 anni fa prima a destra e poi a sin.

Frequenti distorsioni della caviglia destra, una rottura meniscale è stata provocata da ciò. Riferisce inoltre protrusione discale cervicale ed ernie lombari L4-L5 ed L5-S1, riferisce esordio della lombalgia all’età di 18 anni con andamento circadiano prevalente alla mattina. Non ho visto Rx della colonna. Cover test e test di convergenza oculare normali. Esame visivo: miglioramento della visione con sfera da + 0,50 a destra e – 0,50 a sinistra. Acufene a destra. Assenti vertigini e dizziness.

Sintomi del cavo orale.

Dolenzia temporale bilaterale che si aggrava durante la masticazione con riduzione della funzionalità masticatoria, che si irradia alla regione frontale.

Segni.

Dolorabilità alla palpazione dei muscoli della masticazione.

Analisi ortopantomografica eseguita nel 2007

Situazione ATM gravemente compromessa.

Cavità glenoidea temporale è normalmente delimitata anteriormente dal tubercolo articolare e posteriormente dalla porzione timpanica. Nella radiografia in oggetto non esiste più una cavità per la distruzione sia del tubercolo articolare che della porzione petrotimpanica. La cavità glenoide appare quindi distrutta.

Disco articolare è interposto normalmente tra cavità glenoide e la testa del condilo mandibolare. Normalmente si vede nell’ortopantomografia come uno spazio nero che esso occupa. In questo caso la mancanza di spazio tra cavità glenoide e testa del condilo indica che entrambi i dischi articolari sono dislocati.

Condilo mandibolare si evidenzia una asimmetria tra le due parti.

Conclusioni: la cavità glenoide temporale distrutta indica grave compromissione artrosica dell’articolazione temporomandibolare, probabilmente in maniera irreversibile.

Situazione dentale:

edentulia di 18 e 17

16 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica ricostruito con perno moncone e corona metallo ceramica. Il bordo mesiale è sovracontornato

15 terapia canalare incongrua senza segno radiografico di lesione endodontica. Si nota infiltrazione sotto la corona protesica.

La conservazione della cuspide dei canini e la riduzione di volume in senso vestibolo palatale del gruppo incisale lingualizzato in maniera importante (più radiotrasparente) suggerisce la presenza di bruxismo anteriore.

24 otturazione infiltrata

25 corona infiltrata

26 terapia canalare incongrua e sospetta comunicazione orosinusale per ispessimento della membrana sinusale. Dato che la terapia canalare sembra che tratti un solo canale, si suggerisce valutazione volumetrica con TAC per documentare meglio il trattamento dei canali ed escludere comunicazione oroantrale;

27 grossa ricostruzione inferiormente;

37 terapia canalare incongrua e grossa ricostruzione

36 lesione granulomatosa della biforcazione perno moncone infiltrato e sovracontornato. Lo spessore della dentina sopra la forca è insufficiente per dare ragionevole certezza della possibilità di mantenere questo dente in bocca, forse già fratturato.

Fotografia del quadro clinico.

Il danno dell’ATM è comunque oramai strutturato e nella bibliografia scientifica non esistono lavori che dimostrino una regressione del quadro artrosico nella gravità che il paziente presenta. La dislocazione di entrambi i dischi articolari che di per se è già grave mi sembra nulla di fronte alla distruzione della fossa del temporale. Prospettive di guarigione scarse, obbiettivo non peggiorare la situazione.

Nel prossimo appuntamento si chiarirà l’obbiettivo della terapia dopo aver approfondito i quesiti diagnostici attraverso altre indagini Rx e teleradiografia laterale del cranio, per capire bene la classe scheletrica dato che gli incisivi superiori sono molto lingualizzati con riduzione dell’overjet e aumento dell’overbite. Particolare attenzione alla corretta dimensione verticale dei denti che verrà analizzata anche attraverso lo studio di modelli in gesso.

E’ stata fatta particolare attenzione alla descrizione della situazione del cavo orale per evitare che un lesione granulomatosa provochi confusione nella diagnosi del dolore. Si attribuisca la causa del dolore all’ATM quando invece potrebbe essere da lesione granulomatosa.

Misurare il danno da colpo di frusta e/o trauma cranico minore! Un giusto risarcimento dalle assicurazioni!

Posted on : 04-07-2014 | By : Daniele | In : area medica, dolore, postura, prevenzione e cura in odontoiatria

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L’art. 8 del decreto legge 13 dicembre 2013 recita così. “’infortunato “è risarcito solo a seguito di riscontro medico legale da cui risulti strumentalmente accertata l’esistenza della lesione”.

Circa l’80% dei risarcimenti pagati dalle compagnie di assicurazione riguardano incidenti automobilistici e circa l’80% di questi rientrano, per fortuna, sotto il capitolo “danno biologico di lieve entità”. http://www.liberoquotidiano.it/news/economia/1202944/RcAuto–tagliato-il–colpo-di-frusta—Un-regalo-di-Monti-alle-compagnie.html  L’articolo continua dicendo che  le compagnie assicurative  hanno stabilito che tutti i loro liquidatori e i loro medici legali di non risarcire chi non presenti una «constatazione visiva» e un esame strumentale. ”

Lo stesso articolo ci dice che anni fa, il riconoscimento stragiudiziale di un colpo di frusta medio, medio-basso, intorno ai due punti di invalidità, poteva essere risarcito fino a 5.000 euro, più i danni morali. La compagnia doveva poi pagare anche la parcella dell’avvocato della controparte, il 10% dell’importo complessivo liquidato.

Per l’Osservatorio sul danno alla persona della Scuola superiore Sant’Anna di Pisa, dall’entrata in vigore della legge Monti c’è stato un crollo delle sentenze che riguardano proprio i danni biologici di lieve entità. Dall’entrata in vigore di questa legge c’è stato un crollo delle sentenze che riguardano proprio i danni biologici di lieve entità. Dal database dell’Osservatorio, risultano 50 sentenze specificatamente dedicate al colpo di frusta negli ultimi 10 anni fino all’entrata in vigore della legge, nessuna da allora a oggi. E di queste 50, 48 puniscono le compagnie a vantaggio dell’assicurato.

http://www.ilfattoquotidiano.it/2014/01/14/rc-auto-governo-aiuta-le-assicurazioni-piu-difficile-il-risarcimento-per-infortunio/843579/ aggiunge quindi, che si è avuto uno stop non solo al colpo di frusta, ma anche a danni psichici come lo stress post traumatico o a ferite e lesioni non riscontrabili via Tac e radiografia.

Ora il vero problema è: “ma nel colpo di frusta è possibile effettuare un esame strumentale che le assicurazioni dovrebbero comunque pagare?“. Se ciò fosse possibile la legge inchioderebbe le assicurazioni alle loro responsabilità! Mentre i danni psichici sono valutati secondo una tabella nella quale si può barare e quindi difficilmente risarcibili, i colpi di frusta sono misurabili. Probabilmente il risarcimento del danno sarebbe maggiore ora se correttamente misurato di quanto non lo fosse stato in precedenza senza esami strumentali.

Tutto dipende se si simula o se i danni ci sono. Oggi alcuni strumenti consentono di smascherare chi simula e di misurare chi è danneggiato, si mette così il medico legale nelle condizioni migliori di fare il suo lavoro e il malcapitato di avere un più giusto risarcimento assicurativo.

Qual’è lo specialista che deve valutare questi danni? Quello che conosce cosa dicono gli studi internazionali sull’argomento. Se tali esami strumentali sono fatti secondo le regole che vuole l’assicurazione il risarcimento diventa obbligatorio. E i casi da risarcire sono tanti….

Mentre vertigine oggettiva e l’instabilità posturale sono molto frequenti in soggetti che hanno subito un colpo di frusta, questi sintomi sono quasi sempre indicati se vi è stato un trauma cranico minore, allo stesso tempo, come il colpo di frusta.

Secondo la più importante rivista medica sull’argomento (Spine) Conclusion. Our results suggest that compared with normal subjects and WAD patients, malingerers are more likely to exhibit a wide EAREA, a long sway length per second, and a low Romberg rate. Malingering must be diagnosed carefully and posturography could be a helpful supplementary tool for differentiating whiplash-associated vertigo from malingering.

Ma le assicurazioni cosa dicono? E’ il loro punto di vista quello che conta.

Leggiamo allora http://www.cupsit.it/wp-content/uploads/2012/12/CIRCOLARE_FONSAI.pdf

Il gruppo Sai Fondiaria scrive così e questo “taglia la testa al toro”…..

Per esser attendibile lo studio neuro otologico, finalizzato alla diagnosi e diagnosi differenziale, deve
comprendere i seguenti esami:
1. esame clinico obiettivo non strumentale (bed side examination: nistagmo, manovre di
posizionamento)
2. esame dell’equilibrio con test statici (Romberg, Romberg sensibilizzato, single leg stance)
3. esame dell’equilibrio con test dinamici (Fukuda stepping test)
4. esami strumentali quali vestibolometria calorica con videonistagmografia -VNG,
stabilometria o posturografia statica compiuterizzata.
La stabilometria statica è utile strumento per l’analisi di un disturbo posturale conseguente ad una
patologia propriocettiva cervicale poiché valuta l’alterazione della performance posturale ed
evidenzia, quantificandola, l’attività destabilizzante della componente propriocettiva cervicale.

Ecco un esempio:

Soggetto che ha subito incidente in moto da sei mesi.  Esito dell’impatto è un trauma cranico e del massiccio facciale con escoriazioni frontali, come da referto pronto soccorso.

Il paziente presenta dolore in sede articolare destra, intraauricolare, frontale e temporale. Il dolore è più marcato nel serramento dentale in sede dei muscoli massetere frontale e temporale e sono tali da impedire la masticazione di cibi solidi. Sono presenti ceramiche recenti, si deduce che il cavo orale sia stato ben curato da poco tempo e che sia stato in ordine.

Sono insorte dopo il trauma fascicolazioni occasionali ai muscoli oculari di destra.

Il paziente presenta vertigini oggettive e click a destra riferito dopo trauma. Riferisce occasionali acufeni. L’assenza di faccette di erosione dentale, specie nel gruppo frontale esclude che il paziente sia stato affetto da bruxismo. Presenta inoltre una rottura della ceramica in sede 16 che riferisce essere post incidente. Si nota alla palpazione una ipertrofia dei masseteri prevalentemente a destra. Ai movimenti di lateralità della testa e verso l’alto e verso il basso presenta nausea. Formicolii del braccio destro con ipoestesia (occasionale anestesia).

Dopo il trauma

Si addormenta con difficoltà, ha risvegli notturni, si sveglia stanco e riferisce riduzione della forza. Si affatica con facilità e va a letto alle 19 e 30 della sera con compromissione della sua vita sociale. Rimane in casa ed esce malvolentieri.  Ricorda con difficoltà. Da indagare per disturbo post-traumatico da stress. Ma come abbiamo visto questa parte è misurabile attraverso scale che richiedono risposte dal paziente che (opportunamente istruito) può simulare.

Da valutare radiografia in proiezione verticale e laterale della colonna cervicale.

 

Esame kinesiografico allegato.

Un controllo attento indica una patologia temporomandibolare con click impossibile da simulare, la descrizione è scritta a mano nell’esame allegato.

 

Esame su pedana stabilometrica

Sono state valutate le seguenti condizioni:

 

  1. Occhi aperti e denti a contatto;
  2. Occhi chiusi e denti a contatto;
  3. Occhi chiusi e testa retroflessa. Nell’esame allegato è indicata come condizioni particolari.

Sono allegati gli esami:

  1. Analisi posturometrica (Distribuzione carichi parziali e totale);
  2. Statokinesiogramma (area coperta dalla proiezione del baricentro a terra) globale e dei singoli piedi;
  3. Fast Fourier Transform dei baricentri dei piedi destro e sinistro.

Note. È dimostrata su tanti esami una lesione vestibolare, per rapidità valutare varianza della velocità, area del baricentro, la lunghezza del gomitolo nello statokinesiogramma con testa retroflessa e occhi chiusi indicata nel foglio 1 dell’allegato per quello che riguarda i valori dei singoli piedi e nel foglio 2 per i valori dello statokinesiogramma totale.

Si consiglia:

1)      audiometria liminare tono, impedenzometria, indagine pe

r nistagmo spontaneo (posizionale e posizionamento, con o senza occhiali Frenzel), e il capo Shaking Test (HST) test di equilibrio calorico bitermico vestibolare. Valutazione medico legale degli acufeni.

2)      radiografie del rachide cervicale in due posizioni per valutare il mantenimento e l’eventuale scomparsa della fisiologica curva vestibolare.

3)      Esame neurologico per valutare formicolii del braccio destro con ipoestesia (occasionale anestesia).

4)      Valutazioni psicologiche per escludere disturbo post-traumatico da stress.

 

La classificazione del danno da “colpo di fusta” è fatta secondo la Quebec Task Force in Whiplash Associated Disorders:

  • Grado 1 dolore al collo, rigidità (visibile alla radiografia del rachide cervicale) o riduzione della tensione dei muscoli masticatori;
  • Grado 2 riduzione dei movimenti del collo e dolore cervicale;
  • Grado 3 Segni neurologici (da valutare Formicolii del braccio destro con ipoestesia (occasionale anestesia).

La bibliografia dell’articolo 3 (ce ne molta altra) dice che gli stessi disturbi dell’equilibrio possono essere legati anche al solo trauma cranico minore (senza colpo di frusta)

Sono state effettuate le valutazioni secondo la bibliografia presentata in :

  1. NACCI, M. FERRAZZI, [...], and B. FATTORI  Vestibular and stabilometric findings in whiplash injury and minor head trauma Acta Otorhinolaryngologica Italica 2011
  2. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, Zeiss E. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Apr 15;
  3. Fife TD, Giza C Posttraumatic vertigo and dizziness. Semin Neurol 2013 Jul;

 

Morale: sono oggi a disposizione strumenti che possono “smascherare il simulatore”, ma in grado di dare “soddisfazione assicurativa” laddove il trauma abbia dato postumi. Purtroppo alcuni medici non sanno che le assicurazioni “vogliono certi esami”.

Esame stabilometrico

Si vede “il gomitolo” (area coperta dalla proiezione del baricentro a terra) molto irregolare che spiega le vertigini che affliggono il soggetto.

Nella seconda figura si vede come ad occhi chiusi l’area coperta dalla proiezione del baricentro a terra è aumentata molto e la varianza della velocità anche. In medicina si dice che il Test di Romberg è positivo. http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_Romberg per chi volesse approfondire.

E’ necessario eseguire anche un’indagine ad occhi chiusi e testa retroflessa che da questo risultato

Il danno dell’equilibrio è evidente ed obbiettivabile. Il paziente ha diritto al risarcimento del danno che così è documentato in maniera inoppugnabile.

In realtà esiste una formuletta tra questi numeri che ci mette con le spalle coperte nei confronti delle assicurazioni.

Si tratta di rapporti tra alcuni valori stabilometrici che anche chi si occupa di postura talvolta non conosce. 

Morale: l’assicurazione paga di più ora con una relazione ben fatta con gli adeguati esami misurati di prima quando pagava comunque e non ci si doveva inoltrare in infinite discussioni con le assicurazioni. Resta inteso il fatto che i simulatori non hanno più speranza.

Gnatologia: lo gnatologo studia l’Articolazione temporomandibolare ATM. La mandibola bloccata, che “schiocca”, che “scatta”, o click mandibolare

Posted on : 18-03-2011 | By : Daniele | In : articolazione temporomandibolare

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Anatomia

Composta da due ossa: 1.      processo condiloideo della mandibola; 2.       fossa mandibolare del temporale; Un disco articolare DA si interpone tra queste due dividendo l’articolazione in due cavità articolari (una superiore ed una inferiore). Ammortizza le forze, stabilizza e da equilibrio all’articolazione.

Le parti ossee e il disco articolare sono completate da ligamenti e muscoli inseriti intorno all’articolazione e da una capsula periarticolare. Le frecce indicano le lamine o ligamenti retrodiscali superiore (in azzurro) ed inferiore (in giallo) che sono delle briglie che servono a mantenere il disco in quella posizione. Il disco articolare DA è legato inferiormente al condilo articolare 1 e superiormente alla fossa mandibolare 2 tramite legamenti, trasformando l’ATM in due articolazioni che agiscono in modo indipendente. Il DA ha la funzione di rendere congrue due superfici che altrimenti non lo sarebbero. Il menisco (in greco “meniskos” significa mezzaluna) non divide l’articolazione in due parti distinte ma serve a facilitare i movimenti fra due parti articolari e si trova nel ginocchio. Il termine menisco nell’ATM è pertanto non corretto perché si trova da tutt’altra parte (nel ginocchio). Es. di menisco dove si vede chiaramente la forma a semiluna dal greco mēnískos ‘lunetta’, dim. di mḗnē ‘luna’, per la forma dal sec. XVII.articolazione del ginocchio  Approfondimenti sull’anatomia in fondo all’articolo.

Come funziona l’articolazione

 

temporomandibolare

La posizione della mandibola (postura mandibolare) è mantenuta dall’elasticità dei tessuti, dalla forza di gravità e dal tono muscolare. I movimenti della bocca sono effettuati da diversi muscoli e sono resi possibili dai movimenti che il condilo mandibolare C effettua sul disco e sulla fossa mascellare.

  • A bocca chiusa la testa del condilo mandibolare C si trova nella parte più posteriore del disco articolare colorato in azzurro;
  • A bocca aperta la testa del condilo scivola in avanti; nella massima apertura è nella parte  più anteriore del disco articolare;
  • Chiudendo la bocca la testa del condilo scorre indietro sul disco articolare ritornando verso la sua parte più posteriore nella situazione di partenza.
Alterazioni del sistema masticatorio.

Malocclusione: è la presenza di difetti di masticazione senza segni e/o sintomi. In presenza di segni o sintomi si parla di Mioartropatia del sistema masticatorio (MA): disturbo della masticazione che ha la sua origine nella muscolatura e/o nell’articolazione temporomandibolare (S. Palla 1998). Esistono molte altre classificazioni per i disturbi articolari, tra le quali ricordano disordine temporomandibolare. Oltre ai difetti di masticazione (tipici della malocclusione) ci sono segni e sintomi tipici: a.       Riduzione di apertura della bocca e/o movimenti asimmetrici tra parte destra e sinistra; b.      Dolore e/o affaticamento dei muscoli masticatori; c.       Dolore e/o rumore all’articolazione temporomandibolare. Possono essere presenti dolori atipici: 1.       Cefalee, dolori facciali, cervicali, della spalla; 2.       Sintomi auricolari (ipoacusia, ronzii auricolari, vertigini, acufeni); 3.       Talvolta difficoltà alla deglutizione. 4.       Nevralgie del trigemino; si devono escludere traumi, tumori, infezioni, sapendo comunque che la malocclusione è la causa più frequente; Si deve escludere la presenza di altre patologie: I.            Granuloma all’apice dentale (vedi figura); II.            Tumori; III.            Traumi; IV.            Infezioni; V.            Malattie reumatologiche come l’artrite reumatoide, psoriasica, ecc. possono essere confuse con l’artrosi dell’ATM, mentre si tratta di due situazioni ben distinte;

Classificazione dei disordini temporomandibolari

1.       Disturbi muscolari, di gran lunga i più frequenti (senza click). 2.       Disturbi articolari, quando DA è fuori posto, con click o locking . 3.       Disturbi misti, quando dolori muscolari sono presenti insieme al click. Età. La sintomatologia è più forte tra i 25 ed i 45 anni e poi tende a calare. Secondo alcuni questi dolori masticatori si trasmettono poi in sedi atipiche. Sesso. Le donne sono colpite circa il doppio rispetto agli uomini (soprattutto durante il periodo fecondo) e riferiscono dolori più forti e più duraturi. La causa è stata indicata in differenze ormonali, della modulazione centrale del dolore, ecc. Un aumento del dolore sembra colpire anche le donne che fanno uso di anticoncezionali. Traumi Attualmente si prendono in considerazione anche colpi frusta, traumi facciali, ecc. come possibili concause del dolore. Per complicare il tutto, non è detto che la causa sia una sola. Un trauma o un’estrazione dentale complicata, ad esempio, possono trasformare una malocclusione (asintomatica) preesistente in MA.   Muscoli del distretto cranio cervicale   Il click mandibolare   Come si vede illustrato in figura, il condilo mandibolare C è posto dietro al disco (in blu) ed è in rapporto direttamente con la fossa mandibolare. Quando durante l’apertura della bocca il condilo “cattura il disco”, si sente il click, a questo punto il disco è interposto tra condilo e fossetta mascellare. Durante la chiusura della bocca il condilo articolare “scorre” verso la parte posteriore del disco, fino a che “salta dietro”, è il click reciproco. 1.A bocca chiusa la testa del condilo mandibolare è posteriormente al disco, mentre nella situazione precedente (in normalità) il disco è sempre interposto tra testa del condilo e fossetta articolare mascellare. 2.Nell’apertura della bocca la testa del condilo ad un certo punto “salta” sul disco o “lo cattura” (situazione indicata dalla freccia gialla) e in quel momento si sente il click o scatto articolare. A questo punto il disco è interposto tra condilo e fossetta mascellare fino al momento in chiusura in cui l’articolazione “perde” il disco (click reciproco) rappresentato nella figura dalla freccia blu. 3.È importante sentire il momento in cui avviene la cattura (scatto o click) se precoce (la cattura avviene subito all’inizio dell’apertura della bocca), nella fase intermedia dell’apertura (click intermedio), o nelle fasi tardive (click tardivo). Queste situazioni sono correlate a ciò che si vede nella risonanza magnetica dell’articolazione temporo-mandibolare

Locking o blocco mandibolare: Il disco non è più compreso tra la testa del condilo e la fossa mascellare. Lo spazio a disposizione è occupato dal tessuto retrodiscale che risulta schiacciato. Lo spessore del disco articolare è maggiore dello spazio a disposizione, i legamenti retrodiscali cercano di riportare indietro il disco, ma non possono. Durante l’apertura della bocca la mandibola devia verso il lato bloccato.

Esami radiologici

  In radiografiavedendo  solo le parti ossee, si può valutare indirettamente:

  • Se i condili destro e sinistro (indicati con la C) sono simmetrici;
  • Se tra condilo mandibolare e fossa temporale c’è uno spazio sufficiente (indicato con la X) il disco è in sede. Se tale spazio è inferiore il disco articolare è dislocato, di solito anteriormente.

Non sono visibili direttamente:

  • Disco;
  • Cartilagini che ricoprono le superfici articolari e del disco;
  • Strutture muscolari e tendinee.

Con la risonanza magnetica nucleare si osserva direttamente il disco articolare e tutti i tessuti intorno all’articolazione. Esami meno usati sono l’artrografia (iniezione del mezzo di contrasto nell’articolazione), l’ecografia, la scintigrafia. Per la diagnosi di patologia dell’ATM l’esame clinico è di importanza fondamentale.Spesso il professionista per studiare la funzione si avvale di esami strumentali come assiografia, kinesiografia, elettromiografia, sonografia, ecc. dai quali trae importanti indicazioni.

Una diagnosi difficile.

Più frequentemente di quanto si creda i granulomi apicali sono di difficile diagnosi e possono sfuggire alla classica ortopantomografica dentale e dare problemi di diagnosi differenziale con le patologie gnatologiche. Solo esami radiologici particolari e/o un accurato esame clinico possono individuare questa situazione. Nella figura A si è ritagliato un pezzo di Panorex, un’ortopantomografia ad alta definizione acquisita secondo una metodica di ultima generazione detta a fascio conico o “cone beam”. Il dente indicato dalla freccia lascia dubbi sulla sua salute, nonostante l’elevata qualità delle immagini (comunque bidimensionali). Nella figura B in sezione diversa (TAC) dello stesso esame la diagnosi è molto più evidente.

Bite e terapia

Un’importante revisione degli studi sull’argomento afferma che:

  • Sappiamo poco sul bruxismo e sulle mioartropatie del sistema masticatorio (MA);
  • Terapie con bite diversi sono ugualmente efficaci; la maggioranza dei pazienti ottiene sollievo dei sintomi con una terapia non invasiva reversibile.

Consiglia pertanto di non fare, in caso di presenza di dolore, alcuna modifica permanente della masticazione, ortodonzia, molaggio selettivo (limare i denti per migliorare l’ingranaggio dentale), protesi ceramiche, chirurgia dell’articolazione temporomandibolare, ecc. La terapia proposta è aumentare la dimensione verticale con bite e successivamente quando non sono più presenti dolori vedere “allungare i denti” su google: a.      Bite,   b.       Terapia medica multidisciplinare come quella utilizzata per il dolore in altri distretti muscolo-scheletrici (lombalgia, cervicalgia, gonalgia, ecc.) che coinvolga il paziente nella terapia. Manovre di stretching del cavo orale usate da molto tempo, che mostrano buoni risultati, andrebbero eseguite più frequentemente. Anche l’uso di farmaci diversi da caso a caso, usati per periodi limitati di tempo, può talvolta essere importante. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9151272 Per approfondire leggere un articolo sullo stretching mandibolare http://www.danieletonlorenzi.it/atm/stretching-mandibolare-contro-il-dolore-e-wellness-benessere-in-odontoiatria/ dove si descrive lo “spring device”. Studi del 2006 ci dicono che spesso è presente allodinia (viene percepito come doloroso uno stimolo innocuo) e iperalgesia (riduzione della soglia del dolore) per la stimolazione cutanea anche in luoghi non colpiti direttamente dal dolore.m L’ipersensibilità generalizzata associata con FM include sensitizzazione centrale http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/2274-memoria-bite-dolore-nuove-prospettive-terapeutiche.html e una disfunzione dei meccanismi che sono alla base del sistema dello stress cioé l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) con aumento del cortisolo. L’attivazione cronica del sistema simpatico sensibilizza indirettamente nocicettori periferici e imposta un circolo vizioso.                                                                                                                                                                              Vierck Cj Jr Mechanisms underlying development of spatially distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006 Oct

Questo articolo evidenzia le correlazioni tra fibromialgia e disordine temporomandibolare, questa correlazione è evidenziata da diversi lavori scientifici. Es. Fricton JR. The relationship of temporomandibular disorders and fibromyalgia: implications for diagnosis and treatment. Curr Pain Headache Rep. 2004

Alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) con aumento del cortisolo sono in comune tra disordine temporomandibolare, sindrome fibromialgica e sindrome da fatica cronica. Su questo argomento ci sono numerose pubblicazioni. Per altre informazioni chiedere a drtonlorenzi@gmail.com  

Considerazioni personali

Allungando i muscoli dell’articolazione temporomandibolare si fa stretching, anche con il bite alto fa fare (per un tempo più lungo stretching). Se è presente un blocco articolare è evidente che non guarirà subito, ma ritornerà il click (ottimo di prognosi favorevole). Tutte le volte che da un blocco articolare si tornerà al click si sarà fatto un passo avanti per la normalizzazione. Ugualmente la guarigione di un click tardivo avverrà passando da uno intermedio e precoce.


APPROFONDIMENTI ANATOMICI

Articolazione temporo-mandibolare è rivestita da una capsula articolare.
E' l’unica articolazione mobile della testa. E' una condiloartrosi, cioé
un tipo di articolazione mobile (diartrosi) in cui le superfici articolari sono da un lato
una sporgenza detta condilo della mandibola, dall'altro una cavità nell'osso
temporale detta glenoide, è interposto un disco fibroso.
I movimenti di queste articolazioni sono la flessione e l'estensione, l'abduzione e l'adduzione,
la circumduzione ed per la complessità dei movimenti e la ricchezza dell'innervazione quella
di gran lunga più complessa del corpo umano.
Le sue correlazioni con cefalea tensiva ed emicrania non sono ancora del tutto ben comprese.

Correlazione tra articolazione temporo mandibolare ed orecchio medio

Superiormente l’osso temporale presenta una “Cavità glenoidea” è normalmente delimitata anteriormente dal tubercolo articolare e posteriormente dalla porzione timpanica. Tra le due parti c’è l’incisura semilunare La parte anteriore fa parte della rocca petrosa del temporale, la parte timpanica posteriore costituisce la faccia anteriore del meato acustico esterno. Queste due zone sono unite dalla fessura scamotimpanica che si continua nella fessura petrotimpanica e poi nel canale del Civinini.   Il ligamento anteriore mediale prosegue dal ligamento sfenomandibolare, scorre inserendosi nelle pareti del canale del Civinini e si inserisce sul martello (un ossicino dell’udito) nell’orecchio medio. Il legamento discomalleolare (DML) si attacca al processo anteriore e al collo del martello e passando attraverso il canale del Civinini si unisce ai tessuti retrodiscali. Un plesso venoso molto ricco è in corrispondenza della parte posteriore della capsula (plesso venoso retrodiscale) per eguagliare la pressione nei tessuti attraverso un meccanismo di svuotamento e riempimento che si verifica mentre il condilo si sposta in avanti e indietro durante la masticazione. La dislocazione posteriore del condilo induce iperemia del plesso. per completare le correlazioni tra articolazione temporomandibolare ed orecchio medio si segnala anche che  il Canale del Civinini  offre una via di collegamento tra i piccoli vasi venosi dalla regione anteriore dell’orecchio medio e il plesso venoso retrodiscale illustrato nella figura precedente. PES muscolo pterigoideo esterno; PEI muscolo pterigoideo interno; C condilo; SAS spazio articolare superiore; SAI spazio articolare inferiore; LMM ligamento malleolo mandibolare; LSM ligamento sfeno malleolare; M martello; I incudine; GV ginocchio vascolare zona retrodiscale dove scorrono i vasi sanguigni. MT membrana timpanica.   La parete posteriore della cavità glenoidea è anche lo strato osseo anteriore della cavità timpanica che si trova nell’orecchio medio. Questo strato è frequentemente sottile come pergamena che spesso presenta soluzioni di continuo della parete ossea. Il tessuto retrodiscale sottoposto a compressione tende alla fibrosi, alterando la sua dinamica tensivo-elastica, L’irrigidimento dell’elasticità tissutale del tessuto retrodiscale può influenzare la dinamica del sistema degli ossicini dell’udito.

Conseguenze cliniche

L’ATM soffre le posizioni mandibolari o i suoi movimenti che spingano posteriormente il disco determinando una compressione del tessuto retrodiscale. “QUALSIASI PRECONTATTO O INTERFERENZA CHE DETERMINI LA POSTERIORIZZAZIONE STATICA O DINAMICA DI UN CONDILO, TENDE A INDURRE UNA MASTICAZIONE PREVALENTE SUL LATO OPPOSTO“   Nel paragrafo della correlazione tra articolazione temporo mandibolare ed orecchio medio si sono usate immagini tratte dal 67° Congresso Nazionale della Società di Anatomia ed Istologia Brescia 2013 PORZIONE RETRODISCALE DELL’ ATM: COLLEGAMENTI CON LA CAVITA’ TIMPANICA Dr. Andrea Papini Dr. Massimo Galli

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